Статті та новини про синдром Кушинга у собак - Syndrome Kushinga

Гіперадренокортицизм собак: своєчасна діагностика і лікування

admin — Fri, 25 Jun 2021 09:41:15 +0000

Автор (ы): Н. А. Игнатенко, кандидат ветеринарных наук, член Европейского общества дерматологов, член Европейского общества эндокринологов, г. Киев / N. Ignatenko DVM, PhD, Member of ESVD, ESVE, Kiev

Журнал: №6 – 2012

Сокращения: АКТГ – адренокортикотропный гормон, КРГ – кортиколиберин, АДГ – антидиуретический гормон, ОАК – общий анализ крови, АлАТ – аланинаминотранфераза, ТТГ – тиреотропный гормон, УЗИ – ультразвуковое исследование, КПВ – каудальная полая вена, КТ – компьютерная томография , МРТ – магнитно-резонансная томография, МАО – моноаминоксидаза.

Введение

Гиперадренокортицизмом называют устойчивое хроническое повышение уровня кортизола в крови. Термином «синдром Кушинга» часто пользуются, определяя данное заболевание, но под этим определением подразумевается совокупность клинических и химических нарушений, обусловленных хроническим воздействием избыточного уровня глюкокортикоидов. В то время, как определение «болезнь Кушинга» относится только к тем случаям синдрома Кушинга, в которых речь идет о гипофизарном гиперадренокортицизме, вызванном избыточной секрецией АКТГ гипофизом. Несмотря на то, что у собак наиболее часто встречается именно гипофизарный гиперадренокортицизм, для простоты описания используется термин «синдром Кушинга».

Физиология коры надпочечников и патофизиология заболевания

Кортизол синтезируется в корковом слое надпочечников, в котором синтезируются более тридцати видов гормонов, в разной степени имеющих клиническое значение. Гормоны принято разделять на три группы: минералокортикоиды (играющие важную роль в водном обмене), глюкокортикоиды, стимулирующие глюконеогенез, и половые гормоны. Кортизол вырабатывается в пучковой и сетчатой зонах коры надпочечников.

Процесс секреции кортизола надпочечниками регулируется в большей степени адренокортикотропным гормоном (АКТГ), вырабатываемым передней долей гипофиза, которая, в свою очередь, контролируется гипоталамическим кортикотропин- высвобождающим гормоном (КРГ). КРГ секретируется нейронами в передней доле паравентрикулярного ядра в гипоталамусе. Кортизол оказывает прямое отрицательное воздействие на гипофиз и гипоталамус, уменьшая секрецию АКТГ и КРГ. Эти механизмы обратной связи регулируют уровень кортизола в плазме.

Гиперадренокортицизм у собак, причины развития:

Гипофизарные опухоли, секретирующие избыточное количество АКТГ и приводящие рано или поздно к гиперплазии надпочечников ( в 80-85% случаев у собак);
Аденома либо аденокарцинома коры надпочечников, автономно продуцирующая чрезмерное количество кортизола;
Ятрогенный гиперадренокортицизм у собак, вызванный избыточным длительным применением глюкокортикоидов (системным и местным).

У человека описаны также гипофизарная гиперплазия, вызванная избыточной секрецией КРГ, а также различные не гипоталамические и не гипофизарные опухоли, которые в избытке могут секретировать АКТГ, но подобного рода нарушения не описаны у собак.

Встречаемость

Гиперадренокортицизм является болезнью собак среднего и пожилого возраста. Гиперадренокортицизм надпочечникового происхождения встречается у более пожилых животных со средним возрастом 11-12 лет (диапазон от 7 до 16 лет). Гипофизарный гиперадренокортицизм может встречаться раньше, в среднем в 7-9 лет (диапазон встречаемости от 2 до 12 лет). Синдром Кушинга у собак может развиваться у любой породы, но наиболее часто к нему предрасположены таксы, пудели, джек рассел-терьеры и стаффордширские терьеры. У собак крупных пород (весом больше 20 кг) чаще развиваются опухоли надпочечников. Считается, что у гипофизарного гиперадренокортицизма отсутствует половая предрасположенность, а гиперадренокортицизм надпочечникового происхождения в 60-65% случаев встречается у сук.

Клиническая картина

Клиническая картина будет характерна, если повышен кортизол в организме. Наиболее часто в клинику обращаются владельцы собак, у которых животные страдают от симптомов полидипсии-полиурии, полифагии, увеличивающегося объема живота, снижения переносимости нагрузок, алопеции, истончения кожи, возможного появление комедонов, кальциноза кожи. Также могут наблюдаться затянувшийся анэструс у сук и атрофия семенников у кобелей. Следует отметить симптомы, которые редко встречаются при гиперадренокортицизме, и их наличие должно вызвать сомнения специалиста, осматривающего животное, в том, что у собаки есть гиперадренокортицизм. К таким симптомам относят зуд, плохой аппетит, боли, хромоту, рвоту и диарею. Клинические симптомы объяснимы, если вспомнить роль кортизола в организме и его влияние на органы и системы (Табл. 1)

Таблица 1 Влияние избытка кортизола на органы и системы организма и клинические проявления

влияние глюкокортикоидов на различные органы и системы организма	клинические проявления
повышенный глюконеогенез, стимулирует синтез определенных ферментов, повышенное отложение гликогена	«стероидный диабет», гепатомегалия
усиление катаболизма белков, угнетение транспорта аминокислот в клетки мышц и другие клетки (за исключением печени).	мышечная гипотрофия и слабость, тонкая сухая кожа, долгое заживление ран, образование рубцов, остеопороз
нарушение действия АДГ на уровне собирательных почечных канальцев вследствие ↑ кортизола; повышение скорости клубочковой фильтрации	полидипсия-полиурия
Угнетение иммунной системы, особенно Т-клеток, стероидный лифоцитолиз	снижение температуры, замедление заживления ран, лимфопения
отрицательная обратная связь с гипофизом подавляет секрецию гонадотропных гормонов в гипофизе.	анэструс, атрофия семенников

Однако не всегда понятен патомеханизм развития тех или иных клинических признаков. Так, полифагию связывают с прямым действием кортикостероидов, но она характерна для собак, у людей она не наблюдается. Механизм развития кальциноза кожи, который наблюдается у собак при гиперадренокортицизме, до конца не исследован.

В некоторых случаях у животных могут развиваться неврологические признаки: депрессия, подавление обученного поведения, атаксия, анизокория, которые связывают с ростом опухоли гипофиза. Иногда у животных с синдромом Кушинга может развиваться миотония, характеризующаяся активными мышечными сокращениями. Они могут наблюдаться на всех четырех конечностях или только на задних.

Лабораторные показатели

Наиболее характерными изменениями в анализах крови являются стрессовая лейкограмма с лимфопенией. Избыток кортикостероидов может приводить к задержке дифференциации эозинофилов в костном мозге, как следствие – эозинопении;

стероидный лимфоцитолиз приводит к лимфопении;
стимулирующее воздействие кортизола на костный мозг может привести к повышению числа эритроцитов и тромбоцитов;
нейтрофилия и моноцитоз являются следствием снижения краевого стояния лимфоцитов в капиллярах.

В биохимическом анализе крови наиболее значимым является повышение щелочной фосфатазы, которая может превышать границу нормы в 5-40 раз. Этот параметр видоспецифичен у собак, поскольку только у собак и эндогенный и экзогенный глюкокортикоиды вызывают выработку специфического печеночного изофермента щелочной фосфатазы. Однако повышение щелочной фосфатазы может встречаться не только при гиперадренокортицизме, но и при некоторых опухолевых процессах, сахарном диабете, противосудорожной терапии и болезнях печени и желчевыводящих путей.

Основные отклонения в биохимии и ОАК представлены в Таблице 2.

Таблица 2 Лабораторные показатели при гиперадренокортицизме собак (Э. Торранс, К.Муни «Эндокринология мелких животных»)

Клинический анализ крови:
Лимфопения (<1,5х10⁹/л)
Эозинопения (< 0,2 х10⁹/л)
Нейтрофилия
Моноцитоз
Эритроцитоз

Биохимический анализ:
Повышение уровня щелочной фосфатазы
Увеличение АлАТ
Повышение уровня глюкозы натощак
Снижение содержания мочевины в крови
Увеличение содержания холестерина в крови
Липемия
Увеличение уровня желчных кислот
Понижение уровня гормонов щитовидной железы
Снижение ответа на стимуляцию ТТГ

Анализ мочи:
Удельный вес мочи < 1,015
Глюкозурия (< 10% случаев), Инфекция мочевыводящего тракта)

Дополнительные методы исследования

Из дополнительных визуальных методов исследования наиболее частыми в практике являются рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ). На рентгенограмме грудной полости могут наблюдаться минерализация стенки трахеи и бронхов, метастатический процесс в легких вследствие аденокарциномы надпочечников. Для рентгенограммы брюшной полости характерны увеличение печени, перерастяжение брюшной стенки – « пузатый вид». Другими находками могут быть минерализация надпочечников, кальциноз кожи, наличие конкрементов в мочевом пузыре, остеопороз.

С совершенствованием современного ультразвукового оборудования становится доступным область таких небольших органов, как надпочечники. Сложно проводить исследования собакам с глубокой грудной клеткой и животных, страдающим от избыточного веса. Правый надпочечник визуализируется хуже, чем левый. Правый надпочечник расположен краниомедиальнее правой почки (между краниальным полюсом почки и КПВ), расположение левого надпочечника варьируется краниомедиальнее левой почки (по срединной линии рядом с аортой). Размеры – 12-33х3-7 мм.

Ультразвуковое исследование позволяет также выявлять наличие метастазов в случае аденокарциномы надпочечников, но не позволяет дифференцировать доброкачественные или злокачественные изменения в надпочечниках при отсутствии метастазирования.

КТ и МРТ в последние годы все больше используются в современной ветеринарной диагностике, несмотря на дороговизну исследования. Они позволяют выявить новообразования гипофиза, опухоль и гиперплазию надпочечников, но пока не являются широко доступными диагностическими методами.

Синдром Кушинга диагностика, подтверждающие исследования

Предварительный диагноз «синдром Кушинга» ставится на основании характерных клинических и лабораторных признаков, а также визуальных методов исследования. Однако подтвердить диагноз можно, только проведя специализированные тесты. Повышение базального уровня кортизола не является достаточным для диагностики синдрома Кушинга. При стрессе, других болезнях кортизол может повышаться, поэтому диагностическая ценность этого параметра важна только в динамических пробах (с АКТГ или малой дексаметазоновой пробой). На этом хотелось бы остановиться поподробнее.

Стимулирующая проба с АКТГ

Стимулирующая проба с АКТГ является лучшим тестом для дифференциальной диагностики спонтанного и ятрогенно возникшего гиперадренокортицизма. Последний, возникающий на фоне длительного лечения глюкокортикоидами, невозможно выявить другими тестами, и малой дексаметазоновой пробой в том числе. Однако проба с АКТГ не позволяет дифференцировать гиперадренокортицизм надпочечникового и гипофизарного происхождения. Проба с АКТГ является незаменимой для мониторинга лечения синдрома Кушинга.

Протокол проведения пробы:

Взятие пробы крови для определения базального уровня кортизола.
Введение 0,25 мг синтетического АКТГ внутривенно или внутримышечно. Собакам < 5кг – 0,125мг.
Забор второго образца крови через 30-60 мин после введения АКТГ внутривенно и 60-90 мин, – после внутримышечного введения.

Введение кортикостероидов должно быть прекращено минимум за сутки до проведения пробы.

Уровень кортизола до стимуляции и после может быть различным. Результаты теста считаются позитивными, если после стимуляции АКТГ уровень кортизола вырос > 600 нмоль/л у собак с характерными клиническими признаками. Уровень кортизола < 450нмоль/л после стимуляции считается нормой для животного, у которого нет гиперадренокортицизма.

Недостатки провокационной пробы с АКТГ: тест не позволяет дифференцировать гипофизарный гиперадренокортицизм и адренальный(надпочечникового происхождения).Может давать ложно положительные результаты.

Супрессивная проба с низкими дозами дексаметазона

Высоко чувствительная проба, позволяет выявить гипофизарный гиперадренокортицизм в 90-95% случаев и в 100% гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения. Нельзя диагностировать ятрогенный гиперадренокортицизм и мониторировать эффективность проводимой терапии.

Протокол проведения пробы:

Взятие пробы крови для определения базального уровня кортизола.
Инъекция дексаметазона 0,01 мг/кг в/в ( при проведении пробы не следует забывать о том, что в 0,4% растворе дексаметазона содержится около 3 мг в мл активного дексаметазона)
Определение уровня кортизола через 3-4 часа и через 8 часов

Интерпретация результатов: концентрация кортизола более 40 нмоль/л через 8 часов предполагает подтверждение диагноза гиперадренокортицизм.

Соотношение кортизол/креатинин в моче

Протокол проведения пробы.

Мочу собирают утром для определения содержания кортизола и креатинина. Предпочтительно делать в домашних условиях, чтобы животное не испытывало стресса.

Интерпретация.

Соотношение кортизол/креатинина > 10х10-6 характерно для собак с гиперадренокортицизмом. Однако этот метод диагностики является скорее исключающим, чем подтверждающим: если у животного соотношение <10х10-6 \, то гиперадренокортицизм исключается. Если соотношение выше, то мы не можем поставить диагноз гиперадренокортицизм, поскольку проба отличается невысокой специфичностью. Соотношение может повышаться при заболеваниях, не связанных с надпочечниками. Поэтому в случае ее повышения рекомендовано проведение либо малой дексаметазоновой пробы, либо пробы с АКТГ.

Среди эндокринологических тестов используются также взятие проб с высокими дозами дексаметазона и определение эндогенного АКТГ. Однако необходимо помнить о том, что эти пробы не проводятся для диагностики и контроля лечения гиперадренокортицизма, их можно использовать лишь для дифференцировки гиперадренокортицизма гипофизарного и надпочечникового происхождения.

Лечение

Поскольку заболевание прогрессирует медленно, а полифагию многие владельцы рассматривают как признак здоровья, часть из них спрашивает, нуждается ли его животное в действительности в пожизненном дорогостоящем лечении, которое может вызывать нежелательные побочные действия. Кроме того, снижение уровня в крови такого мощного противовоспалительного агента как кортизол может привести к обострению хронических инфекций: артриту, зуду вследствие пиодермии и др. Эти аспекты обязательно необходимо обсуждать с хозяевами собак до начала лечения. И, все-таки, лечение синдрома Кушинга позволяет продлить жизнь животного, существенно улучшив ее качество, поэтому ветеринарный врач должен рекомендовать лечение. Единственным редким исключением могут являться животные с тяжелой почечной недостаточностью. Выбор лечения определяется причиной, вызвавшей заболевание, опытом и возможностями врача. Однако необходимо также помнить о том, что лечение не назначается животному в сомнительных случаях, при отсутствии характерной клинической картины, только на основании лабораторных тестов.

Хирургическое лечение.

Если рассматривать гиперадренокортицизм как паранеопластический синдром, возникший вследствие новообразования надпочечников или гипофиза, то логичным было бы удаление новообразования для решения проблемы.

Однако операции на гипофизе требуют сложной операционной техники, успешно их выполняют только в узкоспециализированных клиниках университета г. Утрехта, Нидерланды. Их результаты свидетельствуют о 86% успехе оперативного вмешательства с продолжительностью жизни более двух лет у 80% пациентов. Недостатками являются: отсутствие широкой возможности использования метода, высокая стоимость операции, возможные послеоперационные осложнения: транзиторный несахарный диабет, необходимость пожизненной заместительной терапии кортизоном и тироксином. Более эффективным и безопасным методом является медикаментозная терапия.

Хирургическое удаление надпочечников проводится в случае гиперадренокортицизма, вызванного новообразованием надпочечников. Техника операции менее сложная, чем удаление новообразования гипофиза, но требует высокой квалификации хирурга. Следует учитывать анестезиологические риски, связанные с повышенной вероятностью тромбоэмболии у собак с гиперадренокортицизмом, важностью интенсивного послеоперационного мониторинга. Смертность в первые две недели послеоперационного периода может составлять до 78%, поэтому основным методом выбора остается медикаментозная терапия. Рекомендованными препаратами являются митотан и трилостан.

Митотан -дихлордифенилдихлорэтан (ДДД) цитотоксический препарат, селективно разрушающий пучковую и сетчатую зоны коры надпочечников, структурно сходен с инсектицидом ДДТ. Жирорастворим, необходимо всегда давать животному с едой. Существуют две схемы приема митотана. При первой схеме целью является частичное разрушение коры надпочечников, при второй – полное с последующей пожизненной заместительной терапией глюко- и минералокортикоидами.

Протокол первой схемы: Начальная дозировка – 25 мг/кг день во время еды за 2 приёма. Ежедневный прием до исчезновения симптомов полидипсии-полиурии, полифагии. В случае возникновения побочных действий: рвоты, диареи, вялости, апатии, атаксии немедленно прекратить прием препарата. Поддерживающая дозировка: 2мг/кг х2 раза в неделю. Первый тест с АКТГ – через 7 дней.

При второй схеме митотан используется в более высокой дозировке с пожизненной заместительной терапией. Побочные действия при лечении митотаном могут возникать в 30% случаев. При передозировке препарата возможно развитие гипоадренокортицизма.

Трилостан – обратимый конкурентный ингибитор 3β- гидроксистероиддегидрогеназы,

блокирующий синтез стероидов в надпочечниках. Дозировка, рекомендуемая производителем: 3-6 мг/кг 1 раз в день с едой. Дозировки, рекомендуемые Нельсоном, Фельдманом, Веннер: макс 2,5 мг один раз в день, или 1,0- 2,5 мг дважды в день. Дозировка подбирается индивидуально каждому пациенту. Контроль лечения: первая проба с АКТГ – через 7-14 дней лечения, тест проводится через 4-6 часов после дачи препарата. Целью является уровень кортизола 50-120 (250) нмоль/л. В случае необходимости дозу постепенно увеличивают, затем контрольные пробы с АКТГ проводят через 10, 30, 90 дней и каждые 4-6 мес. Возможные побочные действия: угнетение, снижение аппетита, электролитные нарушения, – обратимы. В случае их возникновения необходимо прекратить давать препарат, провести пробу с АКТГ, в случае снижения дозы кортизола ниже – 20 нмоль/л, проводится заместительная терапия кортикостероидами.

Сравнительный анализ продолжительности жизни собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом при приеме митотана и трилостана показал следующее.

Митотан – средняя продолжительность жизни – 708-720 дней.

Трилостан – средняя продолжительность жизни при приеме один раз в день – 662-900 дней; при приеме два раза в день: 662-930 дней. Большая продолжительность жизни у животных, принимающих трилостан дважды в день, может быть связана с тем, что период полувыведения трилостана составляет 10 часов, и однократного приема не хватает всем животным для компенсации синдрома Кушинга.

Из альтернативных методов лечения гиперадренокортицизма было описано лечение кетоконазолом, который, кроме противогрибкового действия, оказывает ингибирующее действие на синтез стероидов. Р.Фелдмен указывает на отсутствие эффекта на лечение кетоконазолом у 20-25% животных, связывая его с нарушением всасываемости препарата в кишечник. Препарат назначают в дозировке 5 мг/кг х2 раза в день в течение 7 дней. При отсутствии изменений аппетита и полидипсии дозировку увеличивают до 10 мг/кг. Через 2 недели проводится контроль лечения пробой с АКТГ, при неэффективности доза увеличивается (максимально до 20мг/кг дважды в день). Побочные эффекты включают: анорексию, рвоту, диарею, гепатопатию и развитие желтухи. Автор рекомендует его использовать только в том случае, если отсутствуют другие варианты и возможности лечения гиперадренокортицизма.

L-депренил (селегенила гидрохлорид) – ингибитор МАО типа Б, использующийся для лечения болезни Паркинсона. Предполагают, что он угнетает секрецию АКТГ путем повышения допанергического тонуса по связи гипоталамус-гипофиз. Рекомендуемая доза: 1мг/кг 1 раз в день. В случае отсутствия эффективности дозу рекомендуется увеличить до 2 мг/кг. Контроль мониторинга лечения не проводится, поскольку пробы с АКТГ не показывают достоверного снижения уровня кортизола. Bryette указывал на неэффективность лечения у 50% животных.

Резюме

Синдром Кушинга является самой частой эндокринной патологией у собак среднего и пожилого возраста. В 80-85% случаев, – это гипофизарный гиперадренокортицизм. Самыми характерными симптомами являются полидипсия-полиурия, полифагия, отвисание брюшной стенки и увеличение контуров живота, слабость, одышка, непереносимость нагрузок. Диагностика заболевания комплексная, включающая, кроме рутинного клинического осмотра, биохимии и ОАК, проведение провокационной пробы с АКТГ либо супрессивной пробы с низкими дозами дексаметазона. Определение базального уровня кортизола не является диагностически ценным, используется только как этап в проведении описанных выше тестов. Лечение заболевания продлевает жизнь больных животных, улучшая ее качество. При обсуждении с владельцем вариантов терапии обязательно необходимо проинформировать владельца о достоинствах и недостатках, возможных побочных эффектах всех методов и медикаментов. Более часто используется медикаментозная терапия. Самыми эффективными препаратами для лечения гиперадренокортицизма у собак являются митотан и трилостан. Их применение должно сопровождаться регулярным мониторингом во избежание развития нежелательных побочных действий и ятрогенного гипоадренокортицизма. Не рекомендуется использование альтернативных методов медикаментозной терапии (кетоконазола,селегенила и т.д).

Литература

Э.Фелдмен, Р.Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек». – Москва «Софион».- 2008
Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных.Практическое руководство. – М.: Аквариум, 2006.
Astrid Wehner Vorlesung Hyperadrenokortizismus. -fuer Studenten MTK LMU.
Mooney C. T., Peterson M. E. Canine and Feline Endocrinology. – BSAVA, 2004.
Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – С-Пб.: Литера, 2006.
Современный курс ветеринарной медицины Кирка. /Пер. с англ.- М.: ООО «Аквариум – Принт», 2005.
Dechra Veterinary Products, U.S. Website. Vetoryl package insert. Overland Park, Kan: Dechra Veterinary Products, 2008.
Ramsey IK. Trilostane in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010;40:269-283.
Bruette DS, Ruehl WW, Entriken XL, Darling L Aand Griffin DW Treating caninepituitary-dependent hyperadrenocortocism with L- deprenil. Veterynary Medicine August 1997: 711-727
Edward C. Feldman. Low-Dose, Twice-Daily Trilostane Treatment for Dogs with Hyperadrenocorticism. – Journal of the American Veterinary Medical Association 2011;238:1441–1451

Запис Гіперадренокортицизм собак: своєчасна діагностика і лікування спершу з'явиться на Syndrome Kushinga.

Efficacy of Low‐ and High‐Dose Trilostane Treatment in Dogs (< 5 kg) with Pituitary‐Dependent Hyperadrenocorticism

K.‐D. Cho — Mon, 04 Jan 2021 18:12:47 +0000

Abstract

Background

Trilostane is commonly used to treat pituitary‐dependent hyperadrenocorticism (PDH) in dogs. There are differing opinions regarding the dose and frequency of trilostane administration in dogs with PDH.

Objectives

To compare the efficacy of 2 trilostane protocols in the treatment of dogs with PDH.

Animals

Sixteen client‐owned dogs with PDH and a body weight <5 kg.

Methods

Prospective observational study. Group A (n=9; low‐dose treatment group) received 0.78 ± 0.26 mg of trilostane/kg PO every 12 h and group B (n = 7; high‐dose treatment group) 30 mg of trilostane/dog PO every 24 h. All of the dogs were reassessed at 2, 4, 8, 12, 16, and 24 weeks after the initiation of treatment.

Results

An improvement in both ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations and clinical signs occurred more slowly in group A than in group B; however, after 20 weeks of treatment, 2/7 dog in group B had clinical signs and abnormal laboratory findings consistent with hypoadrenocorticism. At 24 weeks, an improvement in the clinical findings of all of the dogs in both groups was detected.

Conclusions and clinical importance

In dogs with PDH, twice‐daily administration of low‐dose trilostane is an effective approach to the management of PDH. In addition, our results suggest fewer potential adverse effects if trilostane is administered twice daily in the lower dose.

Abbreviations

ACTH – adrenocorticotropic hormone
ADH – adrenal‐dependent hyperadrenocorticism
ALP – alkaline phosphatase
ALT – alanine aminotransferase
HAC – hyperadrenocorticism
LDDST – low‐dose dexamethasone suppression test
PDH – pituitary‐dependent hyperadrenocorticism
SD – standard deviation

Introduction

Hyperadrenocorticism (HAC) is a common endocrinopathy that occurs in middle‐aged to older dogs. Its clinical signs result from an excess of endogenous cortisol and commonly include polyuria, polydipsia, polyphagia, dermatologic abnormalities, abdominal distension, and lethargy. It is estimated that approximately 85% of dogs with HAC have a pituitary‐dependent form (PDH), while 15% have an adrenal‐dependent form.

PDH in dogs is mostly treated medically, although there are other options, including surgery and radiotherapy. Among the drugs commonly used in the treatment of PDH is mitotane (o,p‐dichlorodiphenyldichloroethane), which has good efficacy but also potential adverse effects as well as disadvantages including transient hypoadrenocorticism, permanent mineralocorticoid and glucocorticoid deficiencies, drug intolerance, and a high frequency of relapse. Ketoconazole and L‐deprenyl also have been investigated for the treatment of PDH. The former is an imidazole derivative that interferes with cortisol synthesis by inhibiting cytochrome‐P‐450‐dependent enzymes. In the few dogs thus far treated with ketoconazole, positive results have been obtained in the majority, but larger studies are needed and there are additional concerns regarding the potentially hepatotoxic effects of the drug. L‐deprenyl, a monoamine‐oxidase inhibitor, has been approved for the treatment of dogs with PDH in some countries, but is of limited efficacy.

Recently, trilostane (4α,5‐epoxy‐17ß‐hydroxy‐3‐oxo‐5α‐androstane‐2α‐carbonitrile) has gained increasing acceptance in the treatment of dogs with PDH, and its efficacy has been reported in several studies. As a competitive inhibitor of 3β‐hydroxysteroid dehydrogenase, trilostane inhibits the synthesis of several steroids in the adrenal cortex, including glucocorticoids and mineralocorticoids. It appears to have fewer adverse effects than mitotane; however, it might give rise to anorexia, vomiting, diarrhea, and weakness in dogs with PDH. Furthermore, the dose of trilostane and the frequency of its administration as recommended by its manufacturer do not result in consistent suppression of serum cortisol concentrations over a 24‐h period. A protocol in which trilostane is administered to dogs every 8 or 12 h has been examined. In the controlled study described herein, the efficacy and safety of 2 other trilostane protocols, a twice‐daily low‐dose protocol and a once‐daily high‐dose protocol, were compared with respect to their efficacy and safety in the treatment of dogs with PDH.

Materials and Methods

Animals

Twenty‐five client‐owned dogs newly diagnosed with PDH between May 2010 and April 2011, and 16 dogs weighing <5 kg and without concurrent disease were included in the study. The Chungbuk National University Animal Ethics Committee approved all animal use, and informed consent was obtained from the owners. The dogs were randomly divided into 2 groups, which differed in terms of the trilostane dose and the frequency of its administration. Dogs in group A (n = 9) were treated with low‐dose trilostane (0.78 ± 0.26 mg/kg) administered twice daily, while dogs in group B (n = 7) were treated with high‐dose (30 mg/dog) trilostane once daily.

A tentative diagnosis of HAC was based on the history, physical examination findings, hematological results, biochemical profiles, and urinalyses. Biochemical profiles including alkaline phosphatase (ALP), alanine aminotransferase (ALT), total cholesterol, triglyceride, and glucose concentrations were determined using an auto‐analyzer. Electrolyte values, including sodium and potassium concentrations, were assayed using an electrolyte analyzer. If the history and physical examination appeared suspicious, the dog underwent further clinicopathologic studies, including a complete blood count, biochemical profile, and urinalysis. The main signs noted by the owners were excessive urination and drinking, which are consistent with polyuria and polydipsia, and each dog showed at least 4 of the following 7 clinicopathologic findings: high serum alkaline phosphatase activity, high serum alanine aminotransferase activity, hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, hyperglycemia, and urine specific gravity <1.020. In addition, each dog underwent adrenocorticotropic hormone (ACTH) stimulation testing and low‐dose dexamethasone suppression tests (LDDSTs). All of the dogs were also examined by abdominal ultrasonography. PDH was differentiated from a functional adrenal tumor based on the results of the LDDST and abdominal ultrasonographic evaluations of the adrenal glands as described elsewhere.

Endocrine Test

For ACTH stimulation testing, blood samples were collected before and 1 hour after the intravenous administration of synthetic ACTH (0.25 mg/dog). Serum cortisol concentrations were measured using a chemiluminescent immunoassay‐based auto‐analyzer. HAC was concluded based on an exaggerated increase (>22 μg/dL) in the ACTH‐stimulated serum cortisol concentration. At each reassessment after the initiation of trilostane treatment, all the dogs in groups A and B underwent an ACTH stimulation test 3–4 h after trilostane administration. For the LDDST, blood samples were collected before and at 4 and 8 h after intravenous administration of dexamethasone (0.01 mg/kg). Dogs with cortisol suppression at 4 h and those with high cortisol at 8 h were considered to have PDH. Suppression was defined as a serum cortisol concentration of < 1.5μg/dL 4 hours after dexamethasone administration or serum cortisol concentration <50% of the baseline concentration 4 or 8 hours after dexamethasone administration.

Treatment Protocols and Assessments

The owners were requested to bring their dogs in for reassessment at 2 weeks, and then again at 4, 8, 12, 16, and 24 weeks after the initiation of trilostane treatment. To assess the response to treatment, owners were interviewed regarding changes in their dog’s clinical signs and any adverse effects of treatment. At follow‐up, parameters including polydipsia/polyuria, polyphagia, abdominal size and dermatologic problems, including alopecia, were evaluated. A physical examination, biochemical analysis, urinalysis, and ACTH stimulation test were also performed at every reassessment.

In group A (low‐dose trilostane protocol), the initial trilostane dose was 0.5–1.0 mg/kg, administered PO every 12 h. Group B (high‐dose trilostane protocol) received 30 mg of trilostane/dog, administered PO every 24 h. All of the dogs in both groups received trilostane in their food. The target range for the ACTH‐stimulated serum cortisol concentration was 2–5.5 μg/dL. The initial dose given to each dog was maintained for 4 weeks regardless of clinical signs including polydipsia, polyuria, and polyphagia and ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations >5.5 μg/dL. However, at serial reassessments beginning at 4 weeks, the trilostane dose was adjusted accordingly. If the dogs had an improvement or disappearance of clinical signs and an ACTH‐stimulated serum cortisol concentration between 2 and 5.5 μg/dL, the trilostane dose was maintained as the final dose. In dogs responding well to treatment but with a high ACTH‐stimulated cortisol concentration (>5.5 μg/dL), the trilostane dose was also left unchanged. However, if dogs with an ACTH‐stimulated cortisol concentration between 5.5 and 9.0 μg/dL still showed clinical signs, the trilostane dose was increased by 25%. Dogs with clinical signs and an increased ACTH‐stimulated cortisol concentration >9.0 μg/dL were shifted to a 50% higher dose of trilostane. If the dogs showed an improvement in clinical signs and an ACTH‐stimulated cortisol concentration of <2 μg/dL, the trilostane dose was decreased by 25–50%. On the other hand, if the dogs showed clinical signs consistent with hypoadrenocorticism and an ACTH‐stimulated cortisol concentration <2 μg/dL, trilostane was discontinued and then restarted at a 50% lower dose after 2 weeks.

Statistical Analyses

All statistical analyses were carried out using a commercially available statistical program. To compare the findings between the 2 groups, Fisher’s exact test or an unpaired Student’s t‐test was carried out as indicated. Repeated measures ANOVA with a post‐hoc Dunnett’s test was used to evaluate the statistical significance of the differences within the 2 groups with respect to ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations and laboratory analytes during treatment. A contingency table and McNemar’s test were used to determine whether improvements in the clinical signs determined at the serial reassessments were of statistical significance. The data were examined for normality using the Kolmogorov‐Smirnov test. P < .05 was considered statistically significant. Data represent the mean ± standard deviation (SD).

Results

Clinical Cases and Initial Evaluation

The age range of the dogs in group A was 8–12 years (mean ± SD, 9.7 ± 1.3 years), and their body weight was between 3.44 and 4.90 kg (4.29 ± 0.55 kg). Seven of the 9 dogs were female and neutered; of the 2 male dogs, one was neutered. The breeds were as follows: Maltese (n = 4), Yorkshire Terrier (n = 2), Toy Poodle (n = 1), Shih Tzu (n = 1), and Miniature Schnauzer (n = 1). In group B, the dogs ranged in age from 10 to 14 years (mean ± sd, 11.7 ± 1.7 years), with body weights ranging from 2.26 to 4.92 kg (4.09 ± 0.89 kg). Three of the 7 dogs were female and neutered; of the 4 male dogs, two were neutered. The breeds were Yorkshire Terrier (n = 3), Shih Tzu (n = 2), Maltese (n = 1), and Pomeranian (n = 1). There were no significant differences between the dogs in groups A and B with respect to age (P = .1017) and weight (P = .8317) at diagnosis.

In the 9 dogs in group A, the clinical signs initially reported by the owners were polyuria/polydipsia (n = 9), polyphagia (n = 8), abdominal distension (n = 9), and dermatologic abnormalities including alopecia (n = 7) (Table 1). Leukocytosis, defined as a total white cell count >1.7 × 10³ cells/μL, was determined in 5 dogs. All the dogs had ALP activity above the reference range and 55% (5/9) had increased ALT, total cholesterol, triglyceride, and glucose concentrations (Table 2). Urine specific gravity before treatment ranged from 1.005 to 1.032 (1.018 ± 0.003).

In the 7 dogs of group B, the clinical signs were polyuria/polydipsia (n = 7), polyphagia (n = 4), abdominal distension (n = 6), and dermatologic abnormalities including alopecia (n = 5) (Table 1). Four dogs had leukocytosis as defined above. All the dogs had ALP concentrations above the reference range; 42% (3/7) had increased ALT, total cholesterol, and glucose concentrations; and 28% (2/7) had increased triglyceride concentrations (Table 2). Urine specific gravity before treatment ranged from 1.010 to 1.025 (1.017 ± 0.006).All dogs in groups A and B had abnormal ACTH stimulation test results at enrollment. In group A, the cortisol concentration was 2.35–14.49 μg/dL (10.01 ± 3.80 μg/dL) at baseline and 24.5–41.9 μg/dL (32.65 ± 5.94 μg/dL) at the 1‐h post‐ACTH stimulation test. In group B, the corresponding values were 2.86–8.83 μg/dL (6.62 ± 2.37 μg/dL) and 25.2–36.9 μg/dL (31.02 ± 4.36 μg/dL), respectively.In group A, the serum cortisol concentration as determined in the LDDST was 5.17–16.3 μg/dL (11.77 ± 4.26 μg/dL) at baseline, 3.13–7.25 μg/dL (4.88 ± 1.56 μg/dL) after 4 hours of dexamethasone suppression, and 4.11–9.12 μg/dL (6.59 ± 1.77 μg/dL) after 8 hours of dexamethasone suppression. In group B, the corresponding values were 3.69–25.5 μg/dL (9.56 ± 8.02 μg/dL), 2.21–6.78 μg/dL (3.82 ± 1.75 μg/dL), and 2.28–5.83 μg/dL (3.95 ± 1.27 μg/dL), respectively.The mean left and right adrenal widths were 8.2 ± 2.6 and 7.9 ± 2.7 mm, respectively, in group A and 7.6 ± 2.3 and 7.4 ± 2.0 mm, respectively, in group B. Bilateral symmetrical adrenomegaly was observed in 6 dogs in group A and 4 dogs in group B, as determined by a comparison with the previously reported normal values of adrenal gland size in small‐breed dogs. The other dogs in group A (3 dogs) and group B (3 dogs) showed left and right adrenal widths at the upper limits, with each set of adrenal glands being of similar size. On ultrasound, all dogs were found to have an enlarged liver, with a uniformly hyperechogeneic parenchyma.

Evaluation of the Improved Clinical Signs after Trilostane Treatment

In group A, clinical signs, including polyuria and polydipsia, improved in 2 of the 9 dogs after 4 weeks of treatment (Table 1), and in 4 dogs after 12 weeks. By 24 weeks, polyuria and polydipsia had resolved in all of the dogs in this group. Among the 8 dogs with polyphagia, one improved after 4 weeks of treatment, while in all of the affected dogs, it resolved after 24 weeks. By contrast, clinical signs including alopecia and abdominal distension did not begin to improve until after 20 weeks of treatment.

In group B, clinical signs including polydipsia and polyuria improved in 4 of 7 dogs after 4 weeks of treatment. By the end of the study, the improvement in the clinical signs was essentially the same as in group A. Polyphagia improved in 1 of the 4 affected dogs after 4 weeks of treatment, and in all the dogs of this group after 16 weeks. An improvement in the clinical signs including alopecia and abdominal distension followed a similar pattern as in group A, ie, beginning after 20 weeks of treatment and completely resolving in all dogs after 24 weeks. At 20 weeks (at which point we had not planned any reassessments), 2 of 7 dogs in group B presented with clinical signs of vomiting and collapse, with abnormal laboratory findings consistent with hypoadrenocorticism (ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations were <1.5 μg/dL [1.33 and 1.35 μg/dL, respectively]).

Changes of ACTH‐Stimulated Cortisol Concentrations

Significant decreases in ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations were measured during treatment of the dogs in group A (P = .013) and group B (P = .004) (Fig 1). In group A, ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations at 4 weeks were >5.5 μg/dL in all dogs. Sixteen weeks later, 7 of the 9 dogs in group A had ACTH stimulation test results indicative of the control of PDH, with a mean ACTH‐stimulated serum cortisol concentration of 5.10 ± 1.22 μg/dL (range: 3.12–7.50 μg/dL). The target ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations were attained in all dogs in group A after 24 weeks of treatment, as indicated by values of 4.17 ± 0.54 μg/dL (range: 3.32–4.86 μg/dL). The downward trend in the ACTH‐stimulated serum cortisol concentration continued until the end of the study in every dog.

Figure 1. Dot‐plots of ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations in group A and group B dogs treated with low‐ and high‐dose trilostane, respectively. The horizontal bars indicate the mean ± SD. *Mean values were significantly (P < .05) lower than those at week 0 (repeated measures ANOVA followed by Dunnett’s test). ^†Significant (P < .05) differences between group A (n = 9) and group B (n = 7) at 2, 4, 8, 12, and 16 weeks (unpaired t‐test).

In group B, the ACTH‐stimulated serum cortisol concentration was within the target range in 5 of the 7 dogs after 4 weeks of treatment, with target values achieved in all dogs after 8 weeks of treatment, based on a mean ACTH‐stimulated serum cortisol concentration of 3.28 ± 1.13 μg/dL (range of 1.95–5.12 μg/dL). After 8 weeks, the ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations in 5 dogs were maintained within the target range. As in group A, the target ACTH‐stimulated serum cortisol concentration was achieved in all dogs in group B after 24 weeks of treatment.Before the initiation of trilostane treatment, there was no statistically significant difference in the ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations between group A and group B. However, significant differences between the 2 groups were determined after 2 (P = .0038), 4 (P = .0001), 8 (P = .0007), 12 (P = .0003), and 16 (P = .0052) weeks of treatment, whereas, as described above, there were no statistically significant differences at 24 weeks (P = .2744).

Adjustment of the Trilostane Dose

In group A, the initial trilostane dose of 0.78 ± 0.26 mg/kg, administered PO every 12 h (1.56 ± 0.53 mg/kg/day) (Fig 2), was maintained for 4 weeks. From then on, the dose was adjusted on the basis of clinical signs and the ACTH‐stimulated cortisol concentration to 1.06 ± 0.46 mg/kg every 12 h (2.11 ± 0.93 mg/kg/day) (Table 3). At 16 weeks, a further adjustment was made, to 1.43 ± 0.51 mg/kg every 12 hours (2.86 ± 1.01 mg/kg/day). This dose was maintained as the final dose until the end of the study.

Figure 2. Dot‐plots of trilostane doses administered for 24 weeks to dogs with pituitary‐dependent hyperadrenocorticism assigned to group A (n = 9) or group B (n = 7). Group A was treated with low‐dose trilostane (on a per kg basis) administered PO every 12 h, while group B was treated with high‐dose trilostane (on a per‐dog basis) administered PO every 24 h. Horizontal bars indicate the mean ± SD.

In group B, the initial trilostane dose was 30 mg/dog, administered PO every 24 hours (7.80 ± 2.50 mg/kg/day) (Fig 2). Four weeks later, the trilostane dose was adjusted on the basis of the clinical signs and the ACTH‐stimulated cortisol concentration to 30.71 ± 7.32 mg/dog, administered every 24 hours (7.92 ± 3.01 mg/kg/day). Of note, at 20 weeks, 2 dogs had clinical signs and abnormal laboratory findings consistent with hypoadrenocorticism. In these dogs, trilostane administration was temporarily discontinued, after which their condition improved. At 24 weeks, trilostane was reinstituted with a 50% dose reduction. The final trilostane dose in the 7 dogs of group B was 26.43 ± 10.69 mg/kg, administered every 24 hours (7.07 ± 3.78 mg/kg/day).

Biochemical Analysis and Urinalysis Results

In group A, there were significant decreases in ALP and ALT activities, and total cholesterol and glucose concentrations after the initiation of low‐dose trilostane treatment (Table 2). The mean activity of ALP at 12 and 24 weeks was significantly lower than the value before treatment (P = .0009) although it remained above the reference range in all dogs. At 24 weeks, the mean activity of ALT was significantly lower than the value before treatment (P = .0092), and by the end of the study, all 9 dogs had normalized ALT activities. The mean total cholesterol concentration at 24 weeks was significantly lower than the value before treatment (P = .0383). Five of the 9 dogs had normalized total cholesterol concentrations at the end of the study, while in four, they were below the reference range. Serum triglyceride concentrations normalized in all 9 dogs, although the values did not significant differ before and after treatment (P = .5196). The mean blood glucose concentration at 12 and 24 weeks after treatment was significantly lower than the value before treatment (P = .008) and had normalized in all of the dogs by the end of the study. The fluctuations in urine specific gravity were minimal throughout the study, ranging from 1.021 at baseline to 1.028 at the end of the study, at which point the difference was statistically significant (P = .0075). There were no significant changes in sodium and potassium concentrations throughout the study in any of the 9 dogs (P = .8486 and .8687, respectively).

In group B, there were significant decreases in ALP activities and total cholesterol concentrations after the initiation of high‐dose trilostane treatment (Table 2). The mean ALP activities at 4, 12, and 24 weeks after treatment were significantly lower than the value before treatment (P = .0026). By contrast, there were no statistically significant differences in ALT activities during the study period (P = .0704). The mean total cholesterol concentrations at 4, 12, and 24 weeks were significantly lower than the value before treatment (P = .0046) and had normalized in all 7 dogs by the end of the study. Triglyceride values before and after treatment did not significantly differ. Urine specific gravity ranged from 1.005 to 1.025 (1.019 ± 0.008) at the end of the study. After 4 weeks of treatment, the mean urine specific gravity was significantly higher than the value before treatment (P = .0235), whereas this was not the case at 12 and 24 weeks. In two of the dogs receiving high‐dose trilostane, abnormal serum sodium to potassium ratios of 25:1 and 20:1, consistent with transient hypoadrenocorticism, were measured 20 weeks after treatment.

There were no statistically significant differences in the biochemical analyses and urinalyses between groups A and B. The exception was the mean ALP activity, in which a significant decrease between groups A and B at 4 weeks (P = .0348) was determined.

Discussion

The present study supports twice‐daily administration of low‐dose trilostane as an effective treatment of dogs with PDH. The initial doses given to the 9 dogs treated according to the low‐dose protocol ranged from 0.5 to 1.0 mg/kg twice daily (0.78 ± 0.26 mg/kg). These doses are lower than the lowest initial daily dose of 2.2–6.7 mg/kg/day recommended by the drug’s manufacturer. In the past, the manufacturer recommended a trilostane dose of 30 mg once daily for dogs weighing less than 5 kg; however, the current trilostane dose recommended for dogs weighing less than 4.5 kg is 10 mg once daily. Among the dogs in the low‐dose trilostane group, none required more than 2.0 mg/kg twice daily (1.43 ± 0.51 mg/kg) to control the clinical signs of PDH; however, this should not be taken to mean that this dose is sufficient for all dogs because the group contained a low number of subjects. The mean final dose of 2.86 ± 1.01 mg/kg/day was also much lower than the mean dose of 7.07 ± 3.78 mg/kg/day administered to the high‐dose group. The low‐dose trilostane protocol used in the management of PDH in this study was similar to that described in other reports evaluating trilostane. However, in the present study, the protocol was more time‐consuming than the high‐dose and frequency protocol recommended by the manufacturer, as one of the treatment objectives was to achieve ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations within the target range. Nonetheless, this objective was achieved in all dogs after 24 weeks of treatment. On the other hand, in the high‐dose group, ACTH‐stimulated serum cortisol concentrations within the target range were achieved in all of the dogs as early as after 8 weeks of treatment. Similarly, clinical signs including polydipsia, polyuria, and polyphagia resolved more slowly in dogs treated with low‐dose trilostane, perhaps because of the differences in the mean initial trilostane dose given to dogs in the low‐dose group versus the high‐dose group (1.56 ± 0.53 mg/kg/day divided twice versus 7.80 ± 2.50 mg/kg/day). However, at the end of the study, the improvement in the clinical signs did not differ between the 2 groups. Therefore, despite a lower daily dose, trilostane administered twice daily was very effective in controlling canine PDH. Meanwhile, there are 2 additional disadvantages of giving low‐dose trilostane twice daily, apart from the fact that it is more time‐consuming than high‐dose protocols. Firstly, it is not easy to administer a low dose of trilostane to small dogs because, in most countries, the minimal capsule size is 10 mg. Secondly, once‐daily treatment is more client‐friendly. With regard to the last point, further studies are needed to determine whether a lower dose given once daily has the same efficacy as a twice‐daily dose (for example, a once‐daily dose of 2.5 to 3 mg/kg trilostane versus a twice‐daily dose of 1.4 mg/kg).

The most serious adverse effect of trilostane is the onset of acute adrenal necrosis. In a dog receiving trilostane for the treatment of HAC, histopathological examination of the adrenal glands evidenced adrenal cortical necrosis with reactive inflammation and fibrosis. Severe adrenal necrosis and persistent isolated hypoadrenocorticism were also observed in a dog with PDH treated with a brief course of trilostane. Hyperkalemia after 1 week of trilostane treatment was also reported. Varying degrees of adrenal necrosis and associated inflammation have been described in postmortems of dogs previously treated with trilostane. It was suggested that the severity of these findings was related to both the dose and the duration of treatment, and that prolonged hypoadrenocorticism was more likely in dogs treated with trilostane for longer than 1 year. In the present study, none of the dogs on the low‐dose protocol developed concerning adverse effects; indeed, the major clinical signs of polyuria and polydipsia completely resolved in all cases after 24 weeks of treatment. In addition, none of the treated dogs showed abnormalities suggesting a mineralocorticoid deficiency, such as a decrease in the Na:K ratio or hyperkalemia. Our results are consistent with those of another study evaluating low‐dose trilostane treatment in which the drug was shown to be clinically effective and without adverse effects in dogs with PDH. However, in two of the dogs receiving high‐dose trilostane in our study, clinical signs and abnormal laboratory findings consistent with transient hypoadrenocorticism were observed after 20 weeks of treatment. These findings provide further evidence that the occurrence of adverse effects in dogs treated with trilostane is dose‐related.

The ACTH stimulation test is currently recommended for the assessment of HAC control in dogs treated with trilostane. A recent study concluded that the determination of biochemical analytes, such as ALP and cholesterol, could be useful in this setting. Our study showed that after low‐ and high‐dose trilostane treatment in dogs with PDH, the significant decreases in ALP activity and cholesterol concentration paralleled the reduction in ACTH‐stimulated cortisol concentrations. In agreement with this finding, significant reductions in serum ALP activity and cholesterol concentration after control of PDH with trilostane have been reported by other authors. While the mean ALP activity differed between group A and group B after 4 weeks of treatment, there was no significant difference after 8 weeks. Thus, although the high‐dose trilostane protocol yielded a much faster decrease in serum ALP activities than that obtained with low‐dose treatment, over the long term (24 weeks), the latter protocol was no less effective. However, the biochemical improvements obtained with the low‐dose versus the high‐dose protocol must be confirmed in additional long‐term assessments.

In the present study, the serum cholesterol concentrations of 3 dogs from group B showed subnormal values after 12 and 24 weeks of treatment. Similarly, another study showed that serum cholesterol concentrations fell below the reference range in 2 dogs treated with trilostane. Improvements in the lipid enzymatic pathway resulting from the decrease in serum cortisol concentrations may account for the reduction in serum cholesterol concentrations after treatment with trilostane, but this effect might not explain the decrease in serum cholesterol concentrations to below reference levels. Further studies on the changes in serum cholesterol concentrations after high‐dose trilostane administration are necessary to clarify this point.

In conclusion, the present study supports the use of twice‐daily low‐dose trilostane administration to dogs with PDH as an effective treatment with the disadvantage being that it is more time‐consuming than high‐dose protocols. However, because this study involved only a small number of dogs and was limited to those weighing less than 5 kg, a further population‐based control study is necessary to confirm these results.

Acknowledgments

K. Cho designed and performed the study, analyzed the data, and wrote the manuscript; J.‐H. Kang designed and performed the study, analyzed the data, was involved in drafting the manuscript, and approved revisions; D. Chang, K.‐J. Na, and M.‐P. Yang performed the study and analyzed the data. This work was supported by Priority Research Centers Program through the National Research Foundation of Korea (NRF) funded by the Ministry of Education, Science and Technology (2011‐0031403).

Conflicts of Interest Disclosure: Authors disclose no conflict of interest.

Джерело: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jvim.12007

Запис Efficacy of Low‐ and High‐Dose Trilostane Treatment in Dogs (< 5 kg) with Pituitary‐Dependent Hyperadrenocorticism спершу з'явиться на Syndrome Kushinga.

Comparison of Survival Times for Dogs with Pituitary‐Dependent Hyperadrenocorticism

N. Nagata — Mon, 04 Jan 2021 17:07:05 +0000

Comparison of Survival Times for Dogs with Pituitary‐Dependent Hyperadrenocorticism in a Primary‐Care Hospital: Treated with Trilostane versus Untreated

Abstract

Background

Although pituitary‐dependent hyperadrenocorticism (PDH) is one of the most common endocrinopathies in dogs, the effects of withholding treatment on survival time in dogs with PDH remain unclear.

Hypothesis/Objectives

The purpose of this study was to clarify the effects of treatment in dogs with PDH by comparing survival times between dogs treated with trilostane and untreated dogs.

Animals

Forty‐three dogs diagnosed with PDH at a primary‐care hospital in Japan between June 2009 and January 2014.

Methods

Retrospective cohort study. The medical records of dogs with PDH treated with trilostane (n = 17) or left untreated (n = 26) were reviewed retrospectively. Survival analysis at 2 years after diagnosis of PDH was performed.

Results

Median survival time for the trilostane group was not reached (95% confidence interval [CI], 443 days–not applicable) and was significantly longer than the 506 days (95% CI, 292–564 days; P = .016) for the untreated group. Multivariate Cox proportional hazards analysis (including age at diagnosis, basal cortisol concentration at diagnosis, and treatment group) only identified assignment to the untreated group (hazard ratio, 5.01; 95% CI, 1.63–15.44) as associated with increased mortality.

Conclusions and Clinical Importance

The results of this retrospective cohort study suggest that withholding treatment for dogs with PDH might be associated with a higher risk of death. This represents the largest study to date to report survival times of untreated dogs with PDH.

Abbreviations

ALP – alkaline phosphatase
ALT – alanine aminotransferase
CI – confidence interval
HDDST – high‐dose dexamethasone suppression test
HR – hazard ratio
IQR – interquartile range
LDDST – low‐dose dexamethasone suppression test
PDH – pituitary‐dependent hyperadrenocorticism
post‐ACTH cortisol – cortisol concentrations after ACTH stimulation
pre‐ACTH cortisol – cortisol concentrations before ACTH stimulation
UCCR – urinary corticoid‐to‐creatinine ratio

Hyperadrenocorticism is one of the most common endocrinopathies in dogs, with an estimated prevalence of 0.28% in a recent UK study. Among dogs with hyperadrenocorticism, pituitary‐dependent hyperadrenocorticism (PDH) accounts for about 80%. Excessive secretion of ACTH can cause bilateral adrenal hyperplasia and hypersecretion of glucocorticoids, leading to a number of nonspecific clinical signs. Although PDH is potentially associated with life‐threatening complications such as pulmonary thromboembolism, acute pancreatitis, hypertension, proteinuria, infectious diseases, diabetes mellitus, and gallbladder mucoceles, no previous studies have investigated survival times in a large number of untreated dogs. The effect of withholding treatment on survival time in dogs with PDH has thus remained unclear. Despite the lack of information on survival benefits, this disease is usually treated because of the unfavorable clinical signs, such as polyuria and polydipsia, skin manifestations, and panting, and thus, there is a perception that withholding treatment would be unethical. In primary‐care hospitals, however, our experience has shown that the owners of dogs with PDH, regardless of the clinical signs, often decline treatment because of the financial burden, deterioration of quality of life mainly related to the side effects of treatment, and a lack of information on whether survival would be prolonged.Currently, PDH in dogs is usually treated medically to ameliorate clinical signs, despite this approach not being curative. Pituitary gland surgery has proven effective in dogs with PDH, but can be performed only in specialized veterinary institutions. Trilostane (4,5‐epoxy‐17‐hydroxy‐3‐oxoandrostane‐2‐carbonitrile) has recently become one of the preferred treatment choices for dogs with PDH. This drug is a competitive inhibitor of the 3β‐hydroxysteroid dehydrogenase‐isomerase enzyme system and its efficacy and safety have been reviewed elsewhere.The purpose of the study reported here was to clarify the effects of treatment in dogs with PDH by comparing survival times between dogs treated with trilostane and untreated dogs. The hypothesis of this study was that a significant difference in survival time would be seen between dogs treated with trilostane and untreated dogs.

Materials and Methods

Study Design

A retrospective cohort study in dogs was performed at a primary‐care hospital in Japan (Yuki Animal Hospital).

Cases

The medical records of all dogs that had been newly diagnosed with spontaneous hyperadrenocorticism between June 2009 and January 2014 were evaluated. A criterion for inclusion was diagnosis of PDH, and dogs were classified into 2 groups depending on treatment: dogs treated with trilostane (trilostane group); and dogs that remained untreated (untreated group). Dogs were excluded if a complete diagnosis was not achieved, if the dog was diagnosed with adrenal‐dependent hyperadrenocorticism, if the dog underwent treatment for PDH other than trilostane, or if the dog received medications that would be expected to alter cortisol concentrations, such as ketoconazole (Fig 1). Concurrent disorders were not exclusion criteria in this study.

Figure 1. Flowchart of cases.

Suspicion of hyperadrenocorticism was based on history, clinical examination, a complete blood cell count, biochemical profile, urinalysis, radiography, and ultrasonography. Dogs were included if they had at least 1 clinical sign of hyperadrenocorticism as described in the ACVIM consensus statement. ACTH stimulation tests were conducted in all dogs to determine cortisol concentrations before (pre‐ACTH cortisol) and 1 or 2 hours after (post‐ACTH cortisol) IM or IV administration of 0.125 or 0.25 mg of tetracosactide acetate. Hyperadrenocorticism was diagnosed if the post‐ACTH cortisol was ≥20 μg/dL. Additionally, in some cases, a low‐dose dexamethasone suppression test (LDDST) was performed (n = 5) or the urinary corticoid‐to‐creatinine ratio (UCCR) was determined (n = 3). For the LDDST, cortisol concentrations were determined before and 4 and 8 hours after IV administration of 0.01 mg/kg of dexamethasone. Hyperadrenocorticism was diagnosed if the cortisol concentration was >1.4 μg/dL at 8 hours. For UCCR, urine samples collected by owners at home in the morning were evaluated as described previously. Hyperadrenocorticism was diagnosed for UCCR >60 × 10⁻⁶. Serum and urine cortisol concentrations were measured at commercial laboratories using a chemiluminescent enzyme immunoassay that has been validated for dogs. Because the cutoff values of post‐ACTH cortisol and cortisol concentrations at 8 hours for LDDST were not established by the laboratory, these were determined with reference to a past report which used the chemiluminescence system. The cutoff value of UCCR was also obtained from that report.

Differentiation of PDH was conducted on the basis of the shape of the adrenal glands on ultrasonography, and the results of the LDDST, high‐dose dexamethasone suppression test (HDDST), and endogenous ACTH plasma concentration assay. For the HDDST, cortisol concentrations were determined before and 4 and 8 hours after IV administration of 0.1 mg/kg of dexamethasone. Adrenal ultrasonography was conducted in all dogs and measurements were taken and recorded when performed. PDH was diagnosed if normal‐sized or enlarged adrenal glands were recognized bilaterally, or enlarged adrenal glands with loss of the normal structure were not recognized on ultrasonography. To help in the differentiation of PDH, particularly in dogs with equivocal adrenal asymmetry on ultrasonography, the HDDST was performed (n = 30) and/or endogenous ACTH plasma concentration was determined (n = 28). PDH was diagnosed if cortisol concentration was suppressed (<50% of basal cortisol concentration at 4 or 8 hours in LDDST or HDDST) or endogenous ACTH plasma concentration was >5 pg/mL. Endogenous ACTH plasma concentrations were measured at commercial laboratories by means of a chemiluminescent enzyme immunoassay that has been validated for dogs.

From the medical records, breed, age at diagnosis, weight at diagnosis, sex, alanine aminotransferase (ALT) activity at diagnosis, alkaline phosphatase (ALP) activity at diagnosis, results of ACTH stimulation tests (pre‐ and post‐ACTH cortisol) at diagnosis, clinical signs, number of visits to the hospital (apart from the monitoring visits), cost of all treatments (apart from the cost of trilostane and its monitoring), date of diagnosis, and date of death were obtained. Date of diagnosis was defined as the day of the first ACTH stimulation test because this test was conducted in all dogs when hyperadrenocorticism was initially suspected. The cause of death or reason for euthanasia was also recorded.

The primary outcome was death from any cause, and survival time was defined as the time between date of diagnosis and date of death. Follow‐up was up to 2 years. Dogs that remained alive as of the most recent follow‐up were censored as of the last date they were reported to be alive. Dogs that remained alive at 2 years after diagnosis of PDH were also censored.

Based on clinical signs, adverse effects of treatment, and cost of treatment, whether to treat a dog that had been diagnosed with PDH was determined by the clinician and the owner. For treatment, initial doses of trilostane (Vetoryl or Adrestan) were given 1–3 mg/kg PO once or twice daily. In accordance with the instructions from the manufacturer, dogs treated with trilostane were principally evaluated by clinical signs and ACTH stimulation tests after treatment, and then, the dose and frequency of trilostane were adjusted. For monitoring, ACTH stimulation tests were conducted 4–6 hours after trilostane administration. The goal of treatment was to achieve a post‐ACTH cortisol of 1.5–9.1 μg/dL, along with improvement of clinical signs. If post‐ACTH cortisol was well controlled (1.5–5.4 μg/dL), but no improvement of clinical signs was achieved, the frequency of trilostane administration was increased. If the post‐ACTH cortisol was <1.5 μg/dL or side effects were apparent, the dose of trilostane was decreased or administration was suspended.

Statistical Analysis

Differences between the trilostane and untreated groups were compared using Fisher’s exact test for categorical variables and the Mann–Whitney U‐test for continuous variables. Survival curves were generated using the Kaplan–Meier product‐limit method with comparisons between curves on the log‐rank test. In a multivariate analysis, Cox proportional hazards modeling was used with time to death as the objective variable and treatment group as the explanatory variable. In addition to treatment group, variables such as age and pre‐ACTH cortisol were included as continuous variables. For each variable, the assumption of constant proportional hazards was tested by the evaluation of Schoenfeld residuals. Because not all dogs in the trilostane group continued treatment until the final follow‐up, survival analysis was conducted using 2 methods. In a primary analysis, outcomes were compared between all dogs initially treated with trilostane and all dogs left untreated. In a secondary analysis, dogs that stopped trilostane treatment were censored from survival analysis on suspension of treatment; then, outcomes were compared. As we supposed that dogs in the untreated group might have been treated less often for other concurrent illnesses due to the unwillingness of the owners to have them treated for other conditions and therefore more likely to die sooner, the number of visits to the hospital (apart from monitoring visits) and the cost of all treatments (apart from the cost of trilostane and its monitoring) between the groups were compared. In addition, because the untreated group might have shown fewer or less severe clinical signs to warrant treatment, rates of clinical signs were also compared.

All statistical analyses were performed using EZR software, which is a graphical user interface for R. This modified version of R Commander includes functions frequently used in biostatistics. Values of P < .05 were considered statistically significant.

Results

Of the 62 dogs newly diagnosed with spontaneous hyperadrenocorticism, 43 with PDH were included in the study. Ten dogs were excluded because the complete diagnostic assessment was not achieved, 6 were excluded because of the diagnosis of adrenal‐dependent hyperadrenocorticism, 2 were excluded because they were diagnosed with pituitary macrotumor and underwent radiotherapy before initiating trilostane treatment, and 1 dog was excluded because the dog received ketoconazole treatment (Fig 1).

There were 17 dogs in the trilostane group. At the date of censoring, 6 dogs (35%) were dead, 6 (35%) were alive, and 5 (29%) had been lost to follow‐up. During the study period, 4 dogs discontinued treatment after 110, 223, 225 and 563 days. The reasons for discontinuation were cost for 2 dogs, side effects for 1 dog, and concurrent disease (gastrointestinal stromal tumor) for 1 dog. The untreated group comprised 26 dogs. As of the date of censoring, 17 dogs (65%) were dead, of which 1 dog had been euthanized, 5 (19%) were alive, and 4 (15%) had been lost to follow‐up (Fig 1).

Baseline characteristics according to treatment are summarized in Table 1. No significant differences were seen between groups except for pre‐ACTH cortisol. Median pre‐ACTH cortisol was significantly higher in the trilostane group than in the untreated group (11.2 μg/dL versus 4.7 μg/dL; P = .006). There was no significant difference in the number of visits to the hospital, cost of all treatments, and rate of clinical signs between the 2 groups. The trilostane group included 10 spayed females, 5 intact males, and 2 neutered males. The untreated group included 7 intact females, 11 spayed females, 4 intact males, and 4 neutered males. The common clinical signs reported at diagnosis were hepatomegaly (58%), polyuria and polydipsia (42%), abdominal distension (33%), alopecia (28%), and panting (14%).

Table 1. Baseline characteristics according to treatment group

Twelve breeds were represented. Breeds in the trilostane group included Mongrel (n = 4), Miniature Dachshund (n = 2), Shih Tzu (n = 2), Pomeranian (n = 2), Beagle (n = 1), Chihuahua (n = 1), Miniature Pinscher (n = 1), Miniature Schnauzer (n = 1), Shiba (n = 1), Welsh Corgi (n = 1), and Yorkshire Terrier (n = 1); while those in the untreated group included Shih Tzu (n = 7), Miniature Dachshund (n = 4), Mongrel (n = 3), Welsh Corgi (n = 3), Chihuahua (n = 2), Miniature Schnauzer (n = 2), Papillon (n = 2), Yorkshire Terrier (n = 2), and Pomeranian (n = 1).

Median survival time for the trilostane group was not reached (95% confidence interval [CI], 443 days–not applicable) and was significantly longer than the 506 days (95% CI, 292–564 days; P = .016) for the untreated group (Fig 2). 2‐year survival rates were 52.2% (95% CI: 20.3–76.7%) in the trilostane group and 8.5% (95% CI: 0.6–30.3%) in the untreated group.

Figure 2. Kaplan–Meier survival curves for the trilostane group (solid line) and untreated group (dashed line). Median survival time for the trilostane group was not reached (95% confidence interval [CI], 443 days–not applicable), and was significantly longer than the 506 days (95% CI, 292–564 days; P = .016) for the untreated group.

In multivariate modeling, assignment to the untreated group (hazard ratio [HR], 5.01; 95% CI, 1.63–15.44; P = .005) was associated with a higher risk of death. On the other hand, age (HR, 1.04; 95% CI, 0.82–1.31; P = .76) and pre‐ACTH cortisol (HR, 1.07; 95% CI, 1.00–1.15; P = .065) did not correlate with survival. The assumption of constant proportional hazards was correct for each variable. Similarly, a secondary analysis (which censored dogs on cessation of trilostane treatment) only identified assignment to the untreated group (hazard ratio, 4.39; 95% CI, 1.34–14.70) as associated with increased mortality.

Twenty‐three of the 43 dogs were dead on the day of censorship. Although autopsy was not performed in any dogs in this study, suspected causes of death or reasons for euthanasia are summarized in Table 2. Only 1 dog, from the untreated group, was euthanized because of neurological signs. Although the cause of neurological signs of this dog was not apparent, the owner of the dog selected euthanasia because the seizures experienced by the dog could not be controlled.

Table 2. Suspected cause of death or reason for euthanasia in the trilostane and untreated groups

Discussion

This study compared survival times of dogs with PDH that were treated with trilostane or were untreated. Although this study used a retrospective design, the results suggest the possibility that withholding treatment for PDH might be associated with a higher risk of death.

Several reports have described survival times in dogs with PDH treated by trilostane, with median survival times having been reported as 549 (n = 78), 662 (n = 123), 852 (n = 85), 900 (n = 40) and 930 (n = 43) days. In our study, median survival time was not reached for the trilostane group during the study period. Because the trilostane group in our study included fewer cases (n = 17) with a small number of cases at risk after 2 years, we conducted survival analysis at 2 years.

On the other hand, no large‐scale studies have reported untreated survival times in dogs with PDH in the past, so the impact of withholding treatment on survival has been unclear. In human patients with Cushing’s syndrome, the prognosis without treatment is poor and the estimated 5‐year survival is only 50%. This high mortality rate is due to the complications associated with the disease, such as thromboembolism, cardiovascular disease, and infections. These complications largely depend on the effects of excess cortisol, emphasizing the importance of correcting cortisol imbalances in Cushing’s syndrome. Multivariate analysis in our study found an association between the untreated group and a higher risk of death, indicating the possibility that withholding treatment might influence survival in dogs with PDH. Because autopsy was not performed in any dogs in this study, the cause of death was uncertain in most cases and associations with hyperadrenocorticism were not fully determined. Despite this, some deaths such as dyspnea, neurological signs, diabetes mellitus, gallbladder mucoceles, and pancreatitis might have been related to PDH. In particular, dyspnea was a frequent cause of death (1 in trilostane group, 4 in the untreated group) and might have been caused by pneumonia or pulmonary thromboembolism. This suggests the importance of correcting cortisol excess in canine PDH, as in human Cushing’s syndrome. With Cushing’s disease in humans, despite treatments, approximately 70% of deaths are due to cardiovascular disease or infection that might be associated with hypercortisolemia, indicating that the impacts of hypercortisolemia remain long after corrections of excess cortisol. In dogs with PDH, the association between the duration of hypercortisolemia before treatment and survival has not been clarified. Furthermore, the causes of death for dogs with PDH have not been fully investigated. Further investigation of the causes of death and the relationships to the treatment of this disease are necessary.

In addition to the treatment group, we included age and pre‐ACTH cortisol as factors in the multivariate analysis. Recent data have shown that old age and high levels of serum phosphate concentrations at diagnosis display significant negative associations with survival in dogs with PDH treated using trilostane. Concerning age, other studies that included dogs treated with trilostane or mitotane have reported similar results. In contrast, age was not reported to be associated with survival in another study that included dogs treated with trilostane, and our results are consistent with theirs. The reason for this difference is not clear. In our study, differences may have been related to differences in case selection, because this study included dogs with PDH that were treated or untreated. In our study, plasma phosphate concentration was not available for most dogs and could not be investigated as a prognostic factor. In a previous study, pre‐ACTH cortisol was not found to be associated with survival time in dogs with PDH treated using trilostane. However, in untreated cases, excess cortisol may be related to survival time, considering that the high mortality rate of Cushing’s syndrome in humans may be associated with the effects of excess cortisol. We therefore included pre‐ACTH cortisol as a factor in multivariate analysis. In fact, although pre‐ACTH cortisol was not associated with survival in multivariate analysis, the survival time with a pre‐ACTH cortisol above laboratory reference range (>7.2 μg/dL) was shorter than that with a pre‐ACTH cortisol within reference range (≤7.2 μg/dL) when survival curves were compared in the untreated group alone (P = .019, data not shown). With regard to prognostic factors for this disease, especially in untreated cases, further study may be needed.

This study included dogs that were in middle and old age, and medium‐ and small‐sized breeds, consistent with a previous large population study. Poodles, which are known to be susceptible to PDH, were coincidently not included in this study. This may be attributable to differences in the popularities of these breeds among countries.

The rates of common clinical signs in dogs with PDH reported here were lower than in a past report. In a review of 3 past studies, the rates of hepatomegaly, polyuria and polydipsia, abdominal distension, alopecia, and panting in dogs with hyperadrenocorticism were 51–67, 80–91, 67–73, 60–74, and 30%, respectively. Because appreciation of hyperadrenocorticism has been increasing recently, dogs are likely to be diagnosed at an earlier stage while clinical signs are still subtle. Therefore, the current cases may have tended to have milder clinical signs than cases seen in past studies. Additionally, primary‐care hospitals tend to encounter the cases that have mild clinical signs. Past reports on dogs with PDH have almost all been conducted at academic medical centers and thus might have included more complex cases.

The major limitation of our study was that the decision of whether to pursue treatment was not assigned randomly. Performance of a randomized placebo‐controlled trial is difficult, given that withholding treatment that is considered effective is unethical. We conducted a retrospective study in which the decision to provide treatment was determined by the clinician and owner based on clinical signs, adverse effects of treatment, and cost. Median pre‐ACTH cortisol was higher in the trilostane group than in the untreated group, suggesting that a group assignment bias could have been present. One possibility was that dogs in the trilostane group may have shown more severe clinical signs related to higher pre‐ACTH cortisol than those in the untreated group and therefore may have been more likely to be treated. Because of the nonrandomized design, this study needed to correct for the influence of confounding variables, but relatively few variables could be included in a multivariate model due to the small population. As a result, not all confounders could be eliminated. In particular, factors such as whether euthanasia was performed, whether treatment was being performed for concurrent illnesses, and severity of clinical signs were not included in the analysis. However, these factors were considered unlikely to have affected the results. This is because all dogs apart from 1 died of their diseases and no dogs in this study were euthanized because of reasons unrelated to the disease, and no significant differences were seen between groups in terms of the number of visits to the hospital, cost of all treatments, or the rate of clinical signs. In addition, because of the retrospective nature of the study, some variables that might represent predictors of survival in this disease, including serum phosphate concentrations, pituitary gland size, and plasma ACTH concentration were not available for many dogs. Moreover, other concurrent illness was not an exclusion criterion in this study. Because of the retrospective design, fully assessing whether concurrent illnesses were present and whether concurrent illnesses were associated with PDH was difficult. Finally, the fact that such a high number of dogs were censored because of loss to follow‐up, particularly in the treatment group, decreased the reliability of the survival analysis. A prospective study with a larger population is thus needed in the future.

This retrospective cohort study suggests that withholding treatment for dogs with PDH might be associated with a higher risk of death. To the best of our knowledge, this represents the largest study to date to report survival times of untreated dogs with PDH. However, further evaluation of the influence of withholding treatment and prognostic factors in this disease is needed in a prospective study with a larger population.

Acknowledgments

Conflict of Interest Declaration: Authors disclose no conflict of interest.

Off‐label Antimicrobial Declaration: Authors declare no off‐label use of antimicrobials.

Джерело: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jvim.14617

Запис Comparison of Survival Times for Dogs with Pituitary‐Dependent Hyperadrenocorticism спершу з'явиться на Syndrome Kushinga.

Pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol to monitor trilostane therapy in dogs

L. Macfarlane — Mon, 04 Jan 2021 16:48:59 +0000

L. Macfarlane, BVMS DipECVIM-CA MRCVS, T. Parkin, BSc, BVSc, PhD, DipECVPH, FHEA, MRCVS and I. Ramsey, BVSc, Phd, SAM, FHEA, FRCVS, DipECVIM-CA

Abstract

It is recommended that trilostane therapy of canine hyperadrenocorticism is monitored using an ACTH stimulation test, however this has never been validated. Three cortisol concentrations (pre-trilostane, 3-hour posttrilostane and 1-hour post-ACTH stimulation) were compared to a clinical score obtained from an owner questionnaire. There were 110 sets of 3 cortisol measurements and questionnaires obtained from 67 trilostane treated dogs. Questionnaire results were used to classify each dog as well or unwell. Well dogs were then categorised as having excellent, moderate or poor hyperadrenocorticism control, using thresholds produced by 14 independent veterinarians. Correlation co-efficients were used to compare the three cortisol concentrations to the owner score and the Kruskal Wallis and Mann-Whitney U tests were used to compare the three cortisol concentrations between categories of control. Cortisol cut-off values between significantly different categories were determined using ROC curves. Pre-trilostane and 3-hour post-trilostane cortisol were better correlated to the owner score and had cut-offs to differentiate between categories of control that had superior sensitivity and specificity results, than the post-ACTH cortisol. Iatrogenic hypoadrenocorticism was not detected in any unwell dog. This study shows that the pre-trilostane and 3-hour post-trilostane cortisol are potentially better monitoring methods than the ACTH stimulation test.

This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license, which permits others to distribute, remix, adapt, build upon this work non-commercially, and license their derivative works on different terms, provided the original work is properly cited and the use is non-commercial. See: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

View Full Text: http://dx.doi.org/10.1136/vr.103744

Statistics from Altmetric.com

Trilostane is a competitive inhibitor of the enzyme 3-β-hydroxysteroid dehydrogenase, resulting in reduced synthesis of glucocorticoids and, to a lesser extent, mineralocorticoids (Potts and others 1978). Trilostane is licensed in many countries to treat pituitary and adrenal-dependent hyperadrenocorticism (HAC) (Vetoryl, Dechra). The manufacturer recommends a starting dose of 2 mg/kg once daily and frequent monitoring using a combination of history, physical examination and serum biochemical (including electrolytes) testing in combination with an adrenocorticotrophic hormone (ACTH) stimulation test started four-hour to six-hour post dosing (VMD 2016).

The ACTH stimulation test has been widely used and recommended as the monitoring method of choice for dogs receiving trilostane (Neiger and others 2002, Braddock and others 2003, Bell and others 2006, Vaughan and others 2008, Bonadio and others 2014); however, it has never been validated for this purpose. As trilostane is relatively short acting, there are concerns regarding the variation in results depending on the time since the last dose of trilostane (Bell and others 2006, Midence and others 2015) and whether results reflects clinical control (Wehner and others 2014). Recently, it has been suggested that as the nadir cortisol occurs three hours after trilostane administration, the ACTH stimulation test should be started two to four hours post dosing (Griebsch and others 2014).

Alternative methods of monitoring dogs receiving trilostane have been investigated with varying success. These methods include baseline cortisol (Cook and Bond 2010), endogenous ACTH and cortisol/ACTH ratio (Burkhardt and others 2013), haptoglobin (McGrotty and others 2005, Arteaga and others 2010) and the urine corticoid:creatinine ratio (UCCR) before and after trilostane (Galac and others 2009). In all of these studies, control was ultimately defined by the results of the post-ACTH stimulation cortisol and the owners’ perception of clinical control is often not well described.

Tetracosactide (synthetic ACTH) can be expensive in some countries and has limited availability. Additionally, at high concentrations, it causes adrenal gland degeneration in rats (Burkhardt and others 2011). An effective monitoring tool for dogs receiving trilostane that does not require tetracosactide would be of considerable benefit.

The aim of this study was to develop an owner questionnaire to assess clinical control of dogs with HAC receiving trilostane. This measure of clinical control was then compared with the one-hour post-ACTH stimulation cortisol concentration (post-ACTH), the three-hour post-trilostane cortisol (also known as the baseline cortisol) (Cook and Bond 2010, Burkhardt and others 2013) and a novel monitoring method measuring cortisol concentration before trilostane was administered (pre-trilostane cortisol).

Materials and methods

Case selection

Client-owned dogs were prospectively recruited from November 2013 to June 2014 from clinical practices throughout the UK including dogs referred to the Small Animal Hospital, University of Glasgow. External practices were recruited through a combination of personal contact with the authors and advertisement on a small animal internal medicine society website (SAMSoc 2013). Dogs were included if they had a pre-existing diagnosis of naturally occurring HAC that had been treated with a stable dose of commercially available trilostane (Vetoryl, Dechra) for at least 10 days. The results of testing to establish the original diagnosis and differentiation between adrenal and pituitary HAC, including endocrine testing and abdominal ultrasound results, were obtained retrospectively. This was through a combination of computer-based records and from telephone contact with the primary veterinary practice. The diagnosis of HAC was based on a combination of history, physical examination findings, haematology, biochemistry, urinalysis and endocrine testing (low-dose dexamethasone suppression test (LDDST), ACTH stimulation test or UCCR), which were compatible with HAC (Feldman 1983, Behrend and Kemppainen 2001, Behrend and others 2013). If the distinction between adrenal-dependent HAC and pituitary-dependent HAC was made, then it was recorded. Pituitary-dependent HAC was diagnosed if any of the following criteria were met; normal or high concentrations of endogenous ACTH, cortisol concentrations four-hour post-dexamethasone suppression below the lower limit of detection of the laboratory or less than 50 per cent baseline, pituitary enlargement on MRI or CT, or bilaterally symmetric normal-sized glands or adrenomegaly was considered consistent with (Barthez and others 1995, Feldman and others 1996, Van Liew and others 1997, Gould and others 2001, Melian and others 2010). In contrast, low or undetectable endogenous ACTH or an adrenal tumour with contralateral atrophy of the other adrenal gland was considered consistent with adrenal-dependent HAC (Barthez and others 1995, Feldman and others 1996, Van Liew and others 1997, Gould and others 2001, Melian and others 2010).

Throughout the study, the primary veterinarian remained in charge of case management. All changes in dose were made at their discretion and based on their own clinical assessments of the case.

Questionnaire

The primary veterinarian responsible for the care of each dog and the owner provided information regarding the signalment, date of diagnosis of HAC, trilostane dose (including frequency, duration, both in total and at the current dose), time of last trilostane administration, weight, abnormal physical examination findings, concurrent conditions and medications. Dogs were excluded if they were receiving medication or had a concurrent disease or physical examination findings that were likely to significantly impact on the cortisol results (e.g. pyrexia, glucocorticoid treatment (oral or topical) or severe illness such as malignant neoplasia) or if the owner had not given the dog its normal dose of trilostane the previous day. Dogs that had stable concurrent conditions such as hypothyroidism were not excluded. A questionnaire was developed from an ad hoc survey of practising veterinarians of the terms associated with HAC and their relative importance in assessing the clinical control of trilostane-treated dogs. The questionnaire was completed by the owner and was designed to both evaluate the owners’ perception of the effectiveness of trilostane therapy and to highlight any dog that was unwell. Eight questions using a Likert scale response were used to assess thirst, urine volume, appetite, panting, exercise tolerance, coat quality, demeanour, gastrointestinal signs and the owner’s overall impression of the HAC control. A ninth question (Q7) was directed at identifying other signs of progression of HAC, and for this the respondent was asked to tick all responses that applied to their pet. Weighted scores with a minimum total of 4 and a maximum total of 28 points available were retrospectively assigned to the answers that evaluated the effectiveness of HAC control by two of the authors (LM and IR). Answers that implied an increased severity of HAC signs resulted in a higher score assignment. No score was given to any answer that was a possible sign of illness; instead, the abbreviation PI (possible illness) was assigned each time an owner gave such a response. There were two answers that were equivocal (Q5a and Q9a) (i.e. the authors considered they could equally be consistent with illness or under control of HAC). These answers were given a score and PI was also assigned. A copy of the owner questionnaire, the scoring system and PI assignment are shown in online supplementary appendix 1. The information recorded on the questionnaire and from hospital records and contact with the primary veterinary practice were transferred to a database (Excel; Microsoft 2010). Dogs were excluded if they had incomplete or missing data.

The scores from the questionnaire were then retrospectively grouped into categories of clinical control that were defined by the following method. A group of 14 clinicians (6 junior clinical training scholars in small animal medicine and surgery with at least two years of relevant clinical experience, 4 ECVIM-CA residents in small animal internal medicine and 4 European specialists in veterinary internal medicine (DipECVIM-CA)) were individually asked to review answers from the completed owner questionnaire. A random number generator (Randomizer 2015) was used to group 30 questionnaires selected to represent a range of answers, into 10 groups of 3 each, and each veterinarian was given 3 groups of 3 questionnaires to assess (total 9 per person). The dog and owner details and the score from the questionnaire and/or PI assigned to each answer were not available to the clinicians.

The clinicians were first asked to categorise each dog as being well or unwell on the basis of the owners’ answers. The clinicians’ response was assessed, and a final category was reached by calculation of the mode for each of the 30 individual dogs. In both the dogs classified as well and those classified as unwell, the number of PI answers in each group was calculated. Using the results, the minimum number of PI answers required to classify a dog as unwell for the remainder of the study population was established.

The clinicians were then asked to group the well dogs into one of three categories of clinical control. The first was excellent control (defined as no dose increase likely required). The second two categories were degrees of under control; reasonable (small dose increase likely required) and poor control (large dose increase likely required). The clinicians’ answers were assessed, and a final category was reached by calculation of the mode for each of the individual tests. The numerical scores that had been assigned to each dog by the authors were compared across the three categories of clinical control. Using the results, ranges of scores for each category of clinical control were established and then retrospectively applied to the remainder of the study population.

Blood sampling

Dogs were presented to the examining veterinary surgeon before receiving their trilostane dose. A blood sample was taken at the time of presentation (pre-trilostane). The trilostane dose was then administered, along with the dog’s normal meal provided by the owner. Three hours after the trilostane had been given, an ACTH stimulation was performed by taking a blood sample (three-hour post-trilostane) and then administering 5 μg/kg of tetracosactide (Synacthen; Alliance) intravenously. A third blood sample was taken one hour after tetracosactide was administered (post-ACTH). The ACTH stimulation test was started at three hours because the cortisol nadir following trilostane administration occurs at this time in most dogs (Lehnert 2007, Griebsch and others 2014). The three blood samples were submitted to a single commercial veterinary laboratory (Veterinary Diagnostic Services, University of Glasgow) that takes part in a variety of quality assurance schemes including those run by Randox Laboratories and the European Society of Veterinary Endocrinology. Cortisol concentration was measured concurrently on all three samples using a competitive chemiluminescent enzyme immunoassay (Immulite 2000 cortisol; Siemens Healthcare, UK and Ireland) (Singh and others 1997) that has been validated for dogs and is widely used in laboratories throughout the world. Daily quality controls were performed in accordance with the manufacturer’s instructions. Only results from samples ran on the same day in which paired standards had a coefficient of variation (CV per cent) less than 6 per cent were included in the analyses. The three cortisol results were transferred to the electronic database (Excel; Microsoft 2010) containing the dog details and owner responses from the questionnaire. The clinicians in charge of each case were provided with the three cortisol concentration results, but not the scores from the completed owner questionnaire or the categorisation (which were all applied retrospectively).

Unwell dogs

The dogs that were classified as unwell were further divided into two groups. The first included those with pre-trilostane or post-ACTH cortisol less than 40 nmol/l (which suggested they were unwell due to possible iatrogenic hypoadrenocorticism or another concurrent condition) and the second those with pre-trilostane or post-ACTH cortisol greater than 40 nmol/l (which suggested they were unwell secondary to another concurrent condition). The results from all these unwell dogs were not included in further analyses but assessed individually.

Statistical analyses

Statistical analyses were performed using commercially available software (IBM SPSS Statistics V.22, IBM; and Stata V.12.1, StataCorp). All continuous variables were assessed for normality using the Anderson-Darling method. The median values are reported for variables that were not normally distributed and the mean for variables that were normally distributed.

Pearson’s correlation coefficient was calculated to determine the correlation between the three absolute cortisol results (pre-trilostane, three-hour post-trilostane and post-ACTH) to each other and the total owner score in the well dogs.

In the well dogs, the Kruskal-Wallis test was used to compare the cortisol concentrations between the three categories of clinical control, as defined by the results of the owner questionnaire. If a significant difference was found, a Mann-Whitney U test was performed between the three groups. A P value of <0.05 was considered significant.

If cortisol results were significantly different between groups, receiver operating characteristic (ROC) curves were constructed to evaluate the sensitivity and specificity of the pre-trilostane, three-hour post-trilostane and the post-ACTH stimulation cortisol at discriminating between the groups. ROC curves displayed sensitivity versus 1-specificity such that the AUC varied from 0.5 to 1.0, with higher values indicating increased discriminatory ability. Optimal cut-offs were determined such that the specificity was maximised while maintaining the sensitivity and therefore reducing the likelihood of unnecessary dose increases. Univariate and multiple stepwise mixed-effects linear regression analyses were used to assess any association between the three cortisol results (pre-trilostane, three-hour post-trilostane and post-ACTH) and the total owner score and the following factors: age, sex, bodyweight, total daily dose (mg/kg), dose frequency, duration at current dose (months), total duration of therapy (months), being well or unwell, type of HAC (adrenal or pituitary) and visit number. In the univariate analysis, a P value <0.2 was considered potentially significant and the factor was taken forward to multiple regression analysis. Variables were ordered by P value (smallest to largest) before sequential insertion into the multivariable models. Variables were retained in the models if P<0.05. Mixed-effects linear regression analysis was used to account for any potential effect of clustering within dog as some dogs were included in the database on more than one occasion.

Results

Dog signalment, method of diagnosis and visit information

In total, 110 tests were included from 67 individual dogs. A total of 37 tests were performed at the University of Glasgow and 73 tests were performed at external practices. In total, 94 tests were performed on dogs receiving once-daily trilostane and 16 on dogs receiving twice-daily trilostane. There were 6 female entire dogs, 38 female neutered dogs, 11 male entire and 12 male neutered dogs. At first presentation, the mean age was 11.19 years (sd±2.53). The median weight was 11.85 kg (range 2.3–40 kg). The method of diagnosis was known in all dogs. The ACTH stimulation test was reported as the confirmatory test in 48/67 dogs and low-dose dexamethasone suppression in 19/67 dogs. There were 4 dogs diagnosed with adrenal-dependent and 23 dogs with pituitary-dependent HAC. In 40 dogs, the distinction was not made. To make the distinction, a combination of one or more of the following was used: abdominal ultrasound assessing adrenal size and symmetry in 17/27 dogs, LDDST in 9/27 dogs, endogenous ACTH in 4/27 dogs and MRI in 2/27 dogs. The median total daily dose of trilostane of all 110 tests was 3.47 mg/kg (range 0.67–16.51 mg/kg). The median duration of therapy before the first presentation was 4.5 months (range 0.33–36 months) and at the current dose was 2 months (range 0.33–36 months). The median of the total duration of therapy for all visits was 11.15 months (range 0.33–72 months).

There were 22 dogs that had more than one test performed consecutively; 9 dogs had 2 tests, 6 dogs had 3 tests performed, 6 dogs had 4 tests and 1 dog had 5 tests. Within this group, there were eight dogs that did not have a total daily dose or frequency change at any subsequent visit. There was one dog that had a frequency increase and one dog that had a frequency decrease, without a total daily dose change at a subsequent visit. A further five dogs had a total daily dose increase and three dogs had a dose decrease. There were three dogs that had both a frequency and dose increase at subsequent visits and one dog had a frequency and dose decrease.

Concurrent medication

In total, 15 of the 67 dogs received medication other than trilostane at one or more visits. These medications included meloxicam (Metacam; Boehringer) in three dogs and subcutaneous lente insulin injections (Caninsulin; Intervet) were reported in two dogs. Oral gabapentin (Neurontin; Pfizer), phenylpropanolamine (Propalin; Vetoquinol), benazepril (Fortekor; Elanco), clopidogrel (Plavix; Sanofi), tramadol (Tramadol; Actavis), levothyroxine (Thyforon; Dechra), ursodeoxycholic acid (Destolit; Norgine), amlodipine (Istin; Pfizer), a preparation containing green lipped mussel and glucosamine HCl (Yumove; Lintbells) and a preparation containing S-adenosyl-L-methionine, silybin, vitamin E and vitamin C (Samylin; Vetplus) were each prescribed in one dog.

Owner questionnaire results

From analysis of the clinicians’ review of 30 of the owner questionnaires, if an owner answered three or more PI answers, then the dog was classified as being unwell. Using this protocol, 17 questionnaires from 11 dogs were classified unwell.

The total owners’ scores for the 93 tests from 62 well dogs ranged from 5 to 25 (median=13). From analysis of the clinicians’ assessments, the HAC control in the well dogs was further classified as excellent if they scored between 4 and 11, reasonable if they scored between 12 and 16 or poor control if they scored 17 or greater. Using this system, the control of HAC in 37 well dogs was classified as excellent, 33 as reasonable and 23 as poor. It was not possible for a test to score less than 4.

After analysis of the results from only the first visit of each of the 67 dogs, questionnaire answers indicated that 6 dogs were unwell and 61 dogs were well. Of these 61 well dogs, 23 were classified as having excellent control, 23 having reasonable control and 15 having poor control.

When the category allocation by the clinicians to the questionnaires was analysed, it emerged that all of the questionnaires were reviewed at least once by either an ECVIM-CA diplomate or a resident. When the results from only the ECVIM-CA diplomates or residents were compared with the results from all clinicians (i.e. including junior clinical training scholar), there was complete agreement in 28/30 (93.3 per cent) of the questionnaires. In the two questionnaires where there was disagreement, this was due to the inability to allocate the questionnaire into one category as the two ECVIM-CA diplomates/residents gave a different category of control.

Cortisol results: tests performed on well dogs

Absolute cortisol concentrations: all 93 tests

All three cortisol results were significantly correlated to the total owner score (pre-trilostane cortisol r=0.38, P<0.001; three-hour post-trilostane cortisol r=0.32, P=0.002; and post-ACTH stimulation cortisol r=0.27, P=0.01). All three cortisol results were also significantly correlated to each other (pre- and three-hour post-trilostane to post-ACTH r=0.56, P<0.001, r=0.68, P<0.001, respectively, and pre- to three-hour post-trilostane r=0.77, P<0.001).

When assessing differences between the individual groups, all three cortisol results were significantly lower in the dogs with excellent control compared with those with poor control. The pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol were significantly lower in dogs with excellent compared with those with reasonable control. The post-ACTH cortisol was not significantly different between dogs with excellent compared with those with reasonable control. None of the three cortisol results was significantly different between dogs with reasonable control and those with poor control. Table 1 summarises the median and range of cortisol concentrations including relevant P values, between the clinical groups.

TABLE 1: All 93 test results

As there was no significant difference between the cortisol results of the dogs with reasonable control and poor control, and given both groups were defined as dogs with varying degrees of under control, test results from these groups were combined into one category (undercontrolled n=56). The pre-trilostane, three-hour post-trilostane and post-ACTH cortisol were all significantly lower in the dogs with excellent control compared with those that were undercontrolled (reasonable and poor control combined) (P<0.001, P<0.001 and P=0.027, respectively) (Fig 1). ROC curve analysis of pre-trilostane, three-hour post-trilostane and post-ACTH cortisols to distinguish those with excellent control from undercontrolled dogs had an AUC of 0.73, 0.73 and 0.64, respectively (Fig 2). Using a pre-trilostane cortisol of ≤138 nmol/l to distinguish those dogs that had excellent control from those that were undercontrolled gave a sensitivity of 55.4 per cent and a specificity of 86.5 per cent. Using three-hour post-trilostane cortisol of ≤62 nmol/l to distinguish those dogs that had excellent control from those that were undercontrolled gave a sensitivity of 58.9 per cent and a specificity of 81.1 per cent. Using post-ACTH stimulation cortisol of ≤130 nmol/l to distinguish those dogs that had excellent control from undercontrolled gave a sensitivity of 41.1 per cent and a specificity of 70.3 per cent.

FIG 1: Box and whisker plots of pre-trilostane, three-hour post-trilostane and post-adrenocorticotrophic hormone (ACTH) cortisol concentrations divided into two groups of clinical control, an excellent (n=37) and an undercontrolled group (n=56) formed from the moderately and poorly controlled groups. The lower and upper boundaries of the box represent first and third quartiles of the data, respectively, with the line within the box representing the median. The whiskers represent the 5–95th percentile. * represents outliers. Significantly different results are indicated by connecting horizontal lines with the P values shown above

FIG 2: Receiver operating characteristic (ROC) curves assessing pre-trilostane, three-hour post-trilostane and post-adrenocorticotrophic hormone (ACTH) cortisol concentrations as a predictors of clinical control (excellent versus undercontrolled). The AUC for pre-trilostane cortisol was 0.73 (95% CIs) 0.62 to 0.83), three-hour post-trilostane cortisol was 0.73 (95% CI 0.62 to 0.84) and post-ACTH cortisol was 0.64 (95% CI 0.52 to 0.75)

Absolute cortisol concentrations: analysis of the first visit

The cortisol results from the first visit of each of the 61 individual dogs that were well were analysed. The pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol were significantly correlated to the total owner score (r=0.344, P=0.007, and r=0.316, P=0.013, respectively). Unlike the complete data set, the post-ACTH stimulation cortisol was not significantly correlated to the total owner score (r=0.145, P=0.263).

The pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol were significantly lower in dogs with excellent control compared with those with reasonable control and those with excellent control compared with those with poor control. The pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol were not significantly different between those with reasonable control and those with poor control. Again, in contrast to the complete data set, the post-ACTH stimulation cortisol was not significantly different between any of the three groups. Table 2 summarises the median and range of cortisol concentrations, including relevant P values between the clinical groups.

TABLE 2: Test results from first visit only

When the dogs with reasonable and poor control were grouped together (undercontrolled group), the pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol results were significantly lower in dogs that had excellent control compared with the undercontrolled group (P=0.020 and 0.033, respectively). Again, in contrast to the complete data set, the post-ACTH cortisol was not significantly different between dogs that had excellent control and the undercontrolled group. ROC curve analysis of the pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol to distinguish those with excellent control from undercontrolled dogs had an AUC of 0.717 and 0.693, respectively. Using a pre-trilostane cortisol of ≤138 nmol/l to distinguish those dogs that had excellent control from those that were undercontrolled gave a sensitivity of 55.3 per cent and specificity of 87.0 per cent. Using three-hour post-trilostane cortisol of ≤62 nmol/l to distinguish those dogs that had excellent control from those that were undercontrolled gave a sensitivity of 52.6 per cent and a specificity of 73.9 per cent.

Cortisol results: tests performed on unwell dogs

There were 17 tests in 11 dogs categorised as unwell based on the results of the owner questionnaire. No owner answered 3a, 4d or 8a at any visit. The pre-trilostane was greater than 40 nmol/l in all dogs (range 46–508 nmol/l), as was the post-ACTH stimulation cortisol (range 52–375 nmol/l). It was therefore concluded that they were not unwell due to iatrogenic hypoadrenocorticism.

Low cortisol results

There were 31 results, all from well dogs, in which the three-hour post-trilostane cortisol was less than 40 nmol/l (range <7–39 nmol/l). In 2/31 tests, the pre-trilostane cortisol was concurrently low and in 6/31 tests the post-ACTH stimulation cortisol was concurrently low, which are described below.

There were eight post-ACTH stimulation cortisol concentrations that were less than 40 nmol/l (range 7–34 nmol/l). There were six pre-trilostane cortisol concentrations that were less than 40 nmol/l (range 22–39 nmol/l). Also, 5 of these 14 results were from the same dog, tested on three separate occasions. The other nine results were from different dogs. Therefore, in total there were 10 dogs that had a cortisol concentration less than 40 nmol/l at either or both time points. All dogs were classified as well based on the results of the owner questionnaire.

Follow-up information was obtained for all 10 dogs. All decisions regarding dose and frequency alterations were made by the primary veterinarian responsible for the care of each dog. There were eight dogs alive at the time of writing (median follow-up 584 days, range 525–663 days). In 4/8 dogs, the dose of trilostane was reduced after receiving the test results (three when post-ACTH cortisol and one when both the pre-trilostane and post-ACTH cortisol concentrations were less than 40 nmol/l). In two out of these four dogs, subsequent post-ACTH stimulation cortisol remained less than 40 nmol/l and the trilostane was stopped. In one of these dogs, the clinical signs of HAC returned within seven days and there was no record of subsequent clinical signs of HAC in the other. In the remaining 4/8 dogs, the dose of trilostane was initially not altered after receiving the cortisol results (2/4 when pre-trilostane and 2/4 when post-ACTH cortisol was less than 40 nmol/l). Subsequent follow-up revealed that in two of these four dogs the dose was reduced after the next visit, based on the results of repeat ACTH stimulation performed three to six hours after trilostane was administered. No record of clinical signs before or subsequent to this alteration was recorded and both dogs remained on the lower dose at the time of writing. In the remaining 2/4 dogs, the dose remained unaltered. In one of these two dogs, where only the pre-trilostane cortisol was less than 40 nmol/l, signs of acute gastroenteritis developed three months after the test. Hyponatraemia was detected at this stage; however, the potassium concentration and sodium:potassium ratio were normal. Trilostane was temporarily stopped but restarted at the same dose after successful treatment of the gastroenteritis. The other dog has remained clinically stable and both dogs receive the same dose of trilostane at the time of writing. In the dog with three separate tests with low cortisol results, two tests had both pre-trilostane and post-ACTH cortisol less than 40 nmol/l. One test had only pre-trilostane cortisol less than 40 nmol/l. The dose was reduced after each of the three test results. The first time only the pre-trilostane cortisol was low. Although the owner questionnaire indicated that the dog was well, after this dose reduction they reported the dog became brighter. The dose was reduced at both subsequent tests, in which both the pre-trilostane and post-trilostane were low. The owner reported on both occasions and at all subsequent visits that the dog was clinically normal and continues to receive the reduced dose for a further seven months.

Within this group of dogs, there were two dogs that had euthanasia performed during the follow-up period. One dog that had a post-ACTH cortisol less than 40 nmol/l but did not have a subsequent dose reduction had euthanasia performed 612 days after the result due to a pituitary macroadenoma. The other that had a pre-trilostane cortisol less than 40 nmol/l and had a subsequent dose reduction was euthanased 178 days after the result due to faecal and urinary incontinence. In both cases, iatrogenic hypoadrenocorticism was excluded immediately before euthanasia through a combination of haematology, biochemistry and endocrine testing.

Univariate and multivariable mixed-effects linear regression analysis

As the distinction between adrenal-dependent and pituitary-dependent HAC was only made in 27/67 dogs, this factor was not carried forward to multivariable analysis and only results with a P<0.05 from univariate analysis were considered significant.

In the univariate analysis of entire females, total duration of therapy and duration of current dose had significant (P<0.2) associations with pre-trilostane cortisol and were investigated in a multivariable model. In the final model, the results from the six female entire dogs compared with the remaining results were found to be associated with pre-trilostane cortisol (P<0.05). This model showed that pre-trilostane cortisol was a median of 93 nmol/l higher in entire female dogs compared with the rest of the population.

In the univariate analysis dose (mg/kg), duration of current dose, total duration of therapy and female entire had significant (P<0.2) associations with the three-hour post-trilostane cortisol and were investigated in a multivariable model. In the final model, total duration of therapy and female entire were found to be associated with the three-hour post-trilostane cortisol (P<0.05). This model showed that for every one-month increase in duration of therapy, the three-hour post-trilostane cortisol was a median of 1 nmol/l lower. In addition, the three-hour post-trilostane cortisol was a median of 46 nmol/l higher in the female entire dogs compared with the rest of the population.

In univariate analysis age, total dose (mg/kg), duration of current dose and total duration of therapy had significant (P<0.2) associations with the post-ACTH cortisol and were investigated in a multivariable model. In the final model, total duration of therapy and total dose mg/kg were found to be associated with post-ACTH cortisol (P<0.05). The model showed that for every one-month increase duration of therapy, the post-ACTH cortisol was a median of 2 nmol/l lower. In addition, for every 1 mg/kg increase in total dose, the post-ACTH cortisol was a median of 5 nmol/l higher.

In univariate analysis, duration of current dose, total duration of therapy, female entire and male entire had significant (P<0.2) associations with the total owner score in the results from well dogs and were investigated in a multivariable model. In the final model, the duration of current dose and female entire dogs compared with the remaining results were found to be associated with the total owner score (P<0.05). The model showed that for every increase in one month of therapy at the current dose, the total owner score decreased by a median of 0.14. In addition, the total owner score was a median of 5.1 higher in the results from female entire dogs compared with the rest of the population. Mixed-effects linear regression analysis demonstrated that there was no significant clustering within dog identity, and therefore, the inclusion of multiple visits from some dogs did not introduce a significant bias. Tables 3 and 4 summarise the results from univariate and multivariable mixed-effects linear regression analysis.

TABLE 3: Univariate analysis investigating associations between factors and the pre-trilostane, the post-ACTH and the total owner score

TABLE 4: The final multivariable analysis model with factors retained (P<0.05)

Discussion

The study showed that the pre-trilostane, three-hour post-trilostane and post-ACTH cortisol correlated with clinical control as defined by the veterinary assessment of owners’ responses in a questionnaire. All three cortisol results were significantly lower in the dogs classed as having excellent control compared with those classed as being undercontrolled (reasonable and poor control combined). The pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol were better than the post-ACTH stimulation cortisol at differentiating between the dogs with excellent control and those that were undercontrolled.

The aim of trilostane therapy should be to satisfactorily control clinical signs, without resulting in iatrogenic hypocortisolism. This study questions the existing recommendations that post-ACTH stimulation cortisol should be used to both ensure adequate control and to detect dogs with oversuppression. In this study, two dogs with pre-trilostane cortisol less than 40 nmol/l and post-ACTH stimulation cortisol greater than 40 nmol/l were identified. One dog responded positively to trilostane withdrawal and a further case had signs consistent with hypoadrenocorticism three months later. The results also showed that many dogs with low post-ACTH cortisol did not rapidly develop hypoadrenocorticism. This is in agreement with a recent study that showed, in dogs that were well and had good control of their HAC, that post-ACTH stimulation cortisol measurements consistent with hypocortisolism at 3–6 hours did not persist and that measurements taken at 9–12 hours were significantly higher (Midence and others 2015). Continued trilostane therapy without altering the dose did not result in clinical evidence of hypoadrenocorticism in most of this group of dogs. A low concentration of pre-trilostane cortisol is potentially more significant than post-ACTH stimulation cortisol as this would be at least 12 hours (twice-daily dosing) or 24 hours (once-daily dosing) after the last dose of trilostane. An ACTH stimulation test performed at 24 hours could be used to assess the true adrenal reserve at this time (Bell and others 2006).

In previous studies that reported the use of post-ACTH stimulation cortisol as a monitoring tool for trilostane therapy, the clinical control was often poorly defined. There are no studies demonstrating good correlation between a systematic evaluation of owners’ observations of clinical control and the post-ACTH stimulation cortisol. There is also a lack of consensus regarding the target post-ACTH stimulation cortisol concentration in trilostane-treated dogs with values varying from 15 to 250 nmol/l used to define good clinical control (Neiger and others 2002, Ruckstuhl and others 2002, Braddock and others 2003, Wenger and others 2004, Barker and others 2005, Galac and others 2010, Ramsey 2010).

In this study, both the pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol were better able to discriminate between dogs that had excellent control from those that were undercontrolled. Measurement of either or both is potentially easier and less expensive than an ACTH stimulation test. Of the two results, the pre-trilostane cortisol was slightly better than the three-hour post-trilostane cortisol and had the added benefit of being more useful at signalling potential oversuppression. Using the three-hour post-trilostane cortisol (or baseline cortisol) has previously been evaluated as a monitoring tool. Similar to the authors’ findings, it was difficult for the authors to recommend as a stand-alone test as it indicated oversuppression in too many cases (Burkhardt and others 2013). Further research into using a combination of both the pre-trilostane and three-hour post-trilostane may be useful.

In this study, the authors suggest a potential target range for pre-trilostane cortisol of greater than 40 and less than 138 nmol/l. A cut-off of 138 nmol/l was chosen to maximise the specificity of results below this limit, indicating excellent control. The lower limit of 40 nmol/l was chosen as cortisol concentrations above this generally are considered to exclude hypoadrenocorticism in trilostane-treated dogs (Cook and Bond 2010, Ramsey 2010, Burkhardt and others 2013). Further studies, particularly including more dogs with trilostane-induced hypoadrenocorticism, could alter these ranges, and it is debatable as to whether specificity or sensitivity should be maximised.

All cortisol assays in this study were measured in a single lab using a validated and widely used chemiluminescent enzyme immunoassay technique. However, there are clinically significant differences between alternative assays and even laboratories using the same techniques (Russell and others 2007, Behrend and others 2013). It is difficult to extrapolate results and cut-off values from this study to other laboratories, particularly those using an alternative method of measuring cortisol.

There were several factors identified as having a potential influence over the pre-trilostane, three-hour post-trilostane and post-ACTH cortisol concentrations as well as the total owner score. Female entire dogs had a significantly higher pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol concentrations and total owner scores. It has been shown that healthy entire male dogs have lower post-ACTH simulation cortisol (Frank and others 2003) but others have not found an influence of sex and neuter status on cortisol concentrations (Reimers and others 1990). The number of results from female entire dogs was small, which could have impacted on the results.

It was also interesting to note that as the trilostane dose increased this was associated with a small increase in post-ACTH cortisol concentrations. This further demonstrates the difficulty in predicting or interpreting the results of post-ACTH cortisol as a monitoring tool. Alternatively, it could reflect that dogs requiring a higher dose are more refractory to therapy. In addition, the longer the dogs were receiving the current dose the lower the total owner score. This suggests that either there is a gradual improvement in signs or there is a degree of acceptance by the owners of their dog’s current clinical condition as being the ‘new normal’ for that dog. As the total duration of therapy increased, both the three-hour post-trilostane and the post-ACTH stimulation cortisol decreased, suggesting a time-dependent suppression of both (as this was not associated with increased total dose).

The dogs were brought to and kept in a hospital for the duration of the test (approximately four hours), and it is possible that these environmental stresses could alter cortisol results (e.g. a car journey might increase the pre-trilostane cortisol in a dog that is distressed by travelling). It has previously been shown that an examination and hospitalisation can increase urinary cortisol to creatinine ratios (van Vonderen and others 1998); however, the testing environment (including whether hospitalised or at home) did not markedly affect the results of ACTH stimulation testing in normal dogs (Vial and others 1979). Additionally, as the dogs were fed in hospital, it is possible that this could influence trilostane absorption and therefore efficacy as it is known that stress can result in a delay in gastric emptying (Enck and Holtmann 1992). It remains unknown as to what effect this factor could have on absorption of the drug and therefore on the results of the pre-trilostane and post-ACTH stimulation cortisol. Further investigation is warranted; however, this factor would have little or no influence on the pre-trilostane cortisol concentration. Particular care was taken to ensure that wherever possible the dog’s normal food was provided by the owner during the test.

One limitation of this study is that the majority of dogs were not differentiated into adrenal-dependent or pituitary-dependent HAC. The authors chose to include all cases of HAC as this reflects the general population of dogs treated with trilostane.

A second limitation is that the number of dogs receiving twice-daily trilostane was small. The dose and frequency of administration of trilostane was selected by the dogs’ primary veterinary surgeon. However, dose frequency was not identified in univariate analysis as having a significant impact on any of the three cortisol results or the total owner score. In dogs receiving trilostane once daily, the duration of suppression of cortisol varies between 2 and 13 hours after trilostane (Bell and others 2006). In addition, there is no significant difference between the cortisol 12 and 24 hours after trilostane administration (Griebsch and others 2014). It is therefore to be expected that the pre-trilostane cortisol concentration was similar in dogs treated with once-daily or twice-daily trilostane. However, larger case numbers are required to draw definitive conclusions.

In this study, the definition of the dog’s clinical control was based on the results of a standardised clinical history obtained by means of owner questionnaire. The results of the questionnaire were assessed and categorised according to a consensus of clinicians who were blinded to the actual cases. The clinicians had varying levels of experience and expertise, and this could have impacted on their ability to judge and categorise the answers given. However, as veterinarian assessing dogs with HAC vary in their experience, the inclusion of junior clinician training scholars into the assessing group of clinicians better reflects this population. It could be suggested that the questionnaire be used alone to make decisions regarding dose adjustment. However, the questionnaire does not provide definitive evidence of trilostane overdose until clinical signs develop, whereas it is speculated that cortisol measurements may provide earlier warning of an overdose. In addition, owners may vary in their abilities and could underestimate or overestimate the clinical signs at home and/or fail to recognise the signs of hypoadrenocorticism. Furthermore, veterinarians vary in their experience of HAC and the decisions made by specialists working in a referral hospital using a questionnaire may not be so easily extrapolated to a busy first opinion mixed practice.

The questionnaire was developed from an ad hoc survey of practising veterinarians. Ideally, this would have been tested through a validation process, following established psychometric approaches (Juniper and others 1996, Wiseman-Orr and others 2006). The process of development and implementation of this questionnaire occurred during a time when tetracosactide (Synacthen; Alliance) supply suddenly declined in the UK. Therefore, it was not possible to test and validate this questionnaire in the time frame required to commence this study. Future studies including development of a questionnaire following established psychometric approaches could be considered. It should be noted that the results obtained in this study are similar to those obtained with other questionnaires in other languages, suggesting a common theme (Wehner and others 2013).

The majority of the dogs did not have biochemistry, electrolytes and haematology performed at the time of sampling, despite the manufacturer’s datasheet recommendations (Vetoryl, Dechra (VMD 2016)). It is possible that some dogs had developed subclinical hyperkalaemia, which may have indicated the development of iatrogenic hypoaldosteronism in the absence of hypocortisolism. However, dogs can become mildly hyperkalaemic (subclinical) after initiation of trilostane therapy, and there is no correlation between aldosterone concentration and potassium (Wenger and others 2004, Reid and others 2014). Additionally, there was no difference between potassium concentrations in dogs with post-ACTH stimulation cortisol less, or greater, than 41 nmol/l (Ruckstuhl and others 2002). Although trilostane can result in suppression of post-ACTH stimulation aldosterone (Reid and others 2014), the clinical relevance and value of frequent monitoring of electrolytes in well dogs receiving trilostane remain unclear as both sodium and potassium appear to be both in insensitive and non-specific markers of decreased aldosterone reserve in trilostane-treated dogs. In addition, the value of repeated haematology and biochemistry remains questionable as many dogs treated with trilostane had persistent haematological alterations (lymphopenia/monocytosis) and increased alkaline phosphatase, despite adequate clinical control (Ruckstuhl and others 2002, Arteaga and others 2010). Further studies are needed to assess the value of biochemical profiles when pre-trilostane or post-ACTH stimulation cortisol concentrations are less than 40 nmol/l.

There were 17 questionnaires from 11 dogs with results that suggested the dog was unwell. None had a cortisol concentration less than 40 nmol/l at either point, and it was assumed that they were unwell for another reason. These dogs were excluded from further analysis because the dogs’ cortisol may have been affected by another unrelated concurrent illness and therefore may not be reliable for the assessment of clinical control (Kaplan and others 1995).

Initially, the dogs were categorised into those with reasonable or poor control. The initial aim was to ascertain whether the cortisol results would be sensitive enough to differentiate between degrees of under control. This could help clinically to determine increments of dose changes. However, as none of the three cortisol results was significantly different between these two subcategories of clinical control and both described degrees of ineffective control, the authors elected to combine both into one ‘undercontrolled’ category.

In conclusion, the results of this study show that the pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol concentrations were better than the post-ACTH cortisol concentrations at discriminating between dogs with excellent control and those that were undercontrolled. No cortisol result correlated well enough with the clinical score to be used as stand-alone monitoring test, and it may be that the only effective monitoring tool would be one based on clinical signs. However, the pre-trilostane cortisol was the objective measurement that had the most potential to balance safety with effective therapy. Further studies fully assessing the repeatability of the cortisol results and the inclusion of dogs that are unwell due to iatrogenic hypoadrenocorticism are needed before this novel method can be used as an adjunctive monitoring tool.

Acknowledgments

The authors acknowledge the assistance given by Mrs C. L. Maclean for the initial development of the questionnaire, the staff of the Small Animal Hospital and Veterinary Diagnostic Services, University of Glasgow, and the 28 external practices from across the UK who participated in the study.

Джерело: https://veterinaryrecord.bmj.com/content/179/23/597

Запис Pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol to monitor trilostane therapy in dogs спершу з'явиться на Syndrome Kushinga.

Гіперадренокортицизм з точки зору дерматолога

Анастасия Зиновьева — Mon, 04 Jan 2021 16:16:34 +0000

Анастасия Зиновьева, ветеринарный врач, дерматолог
Ветеринарная клиника онкологии доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург

Список сокращений: ГАК — гиперадренокортицизм; ГКС — глюкокортикостероиды; АКГТ — адренокортикотропный гормон; КтРГ — кортикотропин-рилизинг-гормон; ГГАК — гипофиз-зависимый ГАК; СД — сахарный диабет; БАК — биохимический анализ крови; ОАК — общий анализ крови; УГК — уровень глюкозы крови; МДП — малая дексаметазоновая проба; УЗИ — ультразвуковое исследование; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; БДП — большая дексаметазоновая проба.

Многие гормоны влияют на кожу и её придатки. Специфическое действие многих гормонов доказано, но далеко ещё не все их эффекты до конца изучены. Дополнительную путаницу в работу дерматолога могут вносить различия между видами животных, отсутствие адекватных, стандартизированных или легкодоступных тестов, противоречивая информация в разной литературе и комплекс физиологических и патофизиологических взаимодействий между эндокринными железами и их гормональными продуктами. Кожу также нужно рассматривать как орган, имеющий эндокринную функцию, так как в коже осуществляется метаболизм и превращение многих стероидных гормонов.

За исключением некоторых половых дерматозов, животные с эндокринными или метаболическими нарушениями имеют, помимо поражения кожи, и изменение конституции. Иногда дерматологические признаки можно заметить за несколько месяцев до конституционных признаков (но это сильно зависит от болезни, которая есть у животного, и проницательности владельца). Классически эндокринные болезни ассоциированы с симметричной незудящей (спонтанной) потерей волос. Однако изначально у животных может быть нормальный шёрстный покров, но при этом будет наблюдаться генерализованная или очаговая себорея (например, наружный церуминозный отит), рецидивирующие бактериальные инфекции или некоторые другие кожные патологии.

При наличии кожных изменений волосы в вовлечённых зонах становятся тусклыми и сухими. После того как волосы выпали, новые волосы растут патологичными, медленно растут или не растут вовсе. При гипотиреозе, ГАК или половых дерматозах поражаются волосяные фолликулы на туловище и в длительно протекающих случаях это состояние переходит в симметричную билатеральную алопецию. К сожалению, этот паттерн может быть обнаружен и при других, не эндокринных, болезнях кожи.

Кожа является чувствительным и специфическим индикатором, отвечающим на болезнь и несоответствующую терапию. Белковый катаболический, противоферментный и антимитотический эффекты ГКС проявляются различно:

Эпидермис становится истончённым и гиперкератотическим, то есть сам эпидермис становится тонким, а роговой слой — толстым. Это происходит вторично к супрессии синтеза ДНК, уменьшению количества митозов и патологии кератинизации. То же самое происходит в фолликуле: стенка фолликула истончается, а количество мёртвых кератиноцитов увеличивается, и в результате клинически это проявляется комедонами. Фолликулярная атрофия нарушает прикрепление волоса к фолликулу, вызывая потерю волоса, в результате чего появляется алопеция различной степени.
Зона базальной мембраны истончается и разрушается.
Становится заметной атрофия волосяного фолликула и сальной железы.
Дерма становится тонкой, а сосудистая сеть хрупкой из-за ингибирования продукции основной субстанции, коллагена и пролиферации фибробластов.
Происходит замедление заживления ран.

У собак есть уникальный симптом ГАК — кальциноз кожи. Предположительно, он возникает в результате изменений, происходящих в белковой структуре, и коллагеновые и эластиновые нити становятся привлекательными для минерализации. В хронических случаях это может привести к метапластическому окостенению кожи с захватом больших площадей. Помимо этого, избыток ГКС, обладающих широким спектром противовоспалительных и иммуносупрессивных эффектов, определяет у пациентов повышенную чувствительность к бактериальной и грибковой кожной инфекции.

Патогенез и классификация

Впервые увеличение ГКС и связанную с этим болезнь описал Харви Кушинг у людей. В медицине человека выделяют два понятия: синдром Кушинга и болезнь Кушинга. Синдром Кушинга — это совокупность клинических признаков негативного влияния большого количества ГКС. Термин «болезнь Кушинга» применяется в случаях избыточной секреции гипофизом АКТГ (это и есть гипофиз-зависимый ГАК).

Чтобы разобраться в патогенезе этой болезни, надо вспомнить физиологию.

Как известно, организмом управляют гормоны. Центр управления находится в головном мозге, и те части, которые отвечают за эндокринную функцию, — это гипофиз и гипоталамус. Они выделяют множество гормонов, которые позволяют быть активными, продуктивными и здоровыми.

Гипофиз располагается в основании головного мозга в костной полости, которая называется турецким седлом и соединяется с гипоталамусом тонким стеблем. У гипофиза есть две части: передняя или аденогипофиз и задняя или нейрогипофиз (у собак есть ещё промежуточная доля), и он является важным связующим звеном между нервной и эндокринной системами.

В гипоталамусе содержится огромное число отдельных групп нервных клеток, которые называются ядрами. Он связан с различными участками нервной системы и выполняет множество функций, которые до конца ещё не изучены, также как неизвестно назначение многих его ядер. Клетки гипоталамуса обладают нервной и секреторной активностью и называются эндокринными нейронами; именно здесь вырабатываются гипоталамические гормоны — либерины и статины, которые регулируют гормонпродуцирующую функцию гипофиза.

Все эти гормоны должны каким-то образом попасть в гипофиз и есть два варианта доставки.

Первый способ — кровеносная система (по ней в переднюю часть гипофиза попадает бóльшая часть гормонов).

Второй способ доставки — по нервным отросткам. Ядра гипоталамуса производят гормоны вазопрессин и окситоцин, которые накапливаются и хранятся в длинных отростках нервных клеток гипоталамуса, заканчивающихся в гипофизе. То есть, по сути, нейрогипофиз является резервуаром.

Третьим звеном в регуляции синтеза гормонов являются эндокринные железы-мишени, которые расположены на периферии. В случае рассматриваемой патологии, этим звеном являются надпочечники. Кора надпочечников имеет три зоны: клубочковая, пучковая и сетчатая. Наружная зона (клубочковая) секретирует альдостерон, средняя зона (пучковая) главным образом секретирует ГКС, а внутренняя (сетчатая) — половые гормоны.

Контроль выработки ГКС происходит следующим образом: гипоталамус секретирует КтРГ в гипофизарную портальную систему, стимулируя секрецию АКТГ в передней доле гипофиза (дистальная часть). В свою очередь АКТГ стимулирует выработку кортизола надпочечниками. Напомню, что АКТГ стимулирует синтез преимущественно кортизола и в меньшей степени — синтез минералокортикоидов и половых гормонов. Кортизол завершает цикл, ингибируя секрецию гормонов гипоталамуса и гипофиза. Также АКТГ оказывает супрессирующее действие на секрецию самого себя через КтРГ за счёт короткой петли обратной связи (рис. 1).

АКТГ и ГКС секретируются в пульсовом режиме, что стимулируется стрессом (боль, травма, гипоксия, холод, хирургия, воспалительные медиаторы, острая гипогликемия и так далее). Секреция КтРГ стимулируется через эпинефрин и серотонин и ингибируется через ГКС и антагонисты серотонина.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось — довольно мобильная система и при возникновении патологии на любом уровне происходит соответствующее реагирование.

По происхождению гиперадренокортицизм подразделяют на:

гипофиз-зависимый ГАК (ГГАК);
надпочечниковый ГАК (НГАК): автономная секреция кортизола карциномой или аденомой надпочечника;
в результате секреции АКТГ из эктопического места;
ятрогенный, в результате экзогенного введения ГКС.

Рассмотрим эти виды ГАК подробнее:

ГГАК. В норме секреция АКТГ происходит эпизодически, а при ГГАК концентрация АКТГ резко и сильно увеличивается, в результате чего происходит избыточная секреция кортизола и гиперплазия коры надпочечников. При этом обратная связь воздействия на гипофизарную аденому относительно неэффективна (рис. 2). При больших опухолях гипофиза могут быть неврологические признаки, так как они будут сдавливать окружающие ткани. Может быть более выраженная устойчивость к супрессии дексаметазоном или стимуляции КтРГ.
НГАК. При НГАК опухоль избыточно секретирует кортизол независимо от контроля гипофизом в эпизодическом или беспорядочном режиме. Кортизол, за счёт отрицательной обратной связи, супрессирует АКТГ и КтРГ, в результате чего происходит атрофия гипофиза и коры противоположного надпочечника (рис 3).
Эктопический адренокортикотропный гормональный синдром вызван опухолями, которые расположены вне гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Это чаще нейроэндокринные опухоли. Эти опухоли синтезируют и секретируют АКТГ и реже КтРГ с АКТГ или без него. Они дексаметазон-резистентны, так как у них нетипичная чувствительность к обратной отрицательной связи (рис. 4). У собак описано всего три случая этого заболевания, причём достоверно подтверждённый — только один. У человека к эктопической секреции приводят различные группы опухолей: овсяно-клеточная карцинома лёгких, тимома, островково-клеточная опухоль поджелудочной железы, карциноидные опухоли, медуллярная опухоль щитовидной железы, феохромоцитома.

Рисунок 1. Схема регуляции синтеза гормонов по гипоталамо-гипофизано-надпочечниковой оси. IL-1,2 — интерлейкин-1,2; TNF-альфа — фактор некроза опухолей-альфа

Рисунок 2. Схема регуляции синтеза гормонов при ГГАК (визуальная интерпретация информации из [4])

Рисунок 3. Схема регуляции синтеза гормонов при НГАК (визуальная интерпретация информации из [4])

Рисунок 4. Схема регуляции синтеза гормонов при эктопическом адренокортикотропном гормональном синдроме (визуальная интерпретация информации из [4])

Рисунок 5. Схема регуляции синтеза гормонов при ятрогенном ГАК (визуальная интерпретация информации из [4])

Рисунок 6. Идиопатическая гиперплазия коры надпочечников (визуальная интерпретация информации из [4])

Клинические признаки

В целом нет разницы между частотой проявления болезни у чистопородных и беспородных собак. Доказана предрасположенность у пуделей (возможно, только карликовых), боксёров и такс. Также отмечено, что ГГАК чаще возникает у маленьких собак, а НГАК — у крупных.

Вероятно ГАК гипердиагностируется из-за множества клинических признаков и ложноположительных скрининговых тестов. Первичным показанием для выявления диагноза «ГАК» является присутствие одного или более клинических признаков, которые бывают при этой патологии часто (табл. 1). И наоборот, присутствие признаков, не ассоциированных с ГАК — это причина не делать тесты. ГАК не может быть причиной рвоты, диареи, чихания, кровотечения, кашля, боли.

Таблица 1. Частота встречаемости различных клинических признаков при ГАК у собак [4]

Полидипсия — это частый первоначальный признак, который может предшествовать кожным изменениям за 6–12 месяцев. Причина полидипсии неизвестна. Прямое сдавливание задней доли гипофиза опухолью передней доли или сдавливание гипоталамуса или его ножки может вызывать несахарный диабет, но это бывает редко.

Было предположено, что полифагия вызвана прямым эффектом ГКС, который является уникальным для собак (у человека и кошек такой эффект не проявляется).

Пузатый или висячий профиль живота с прогибанием спины и истощённые конечности — классический вид собак с ГАК. Он возникает за счёт совокупного эффекта от гепатомегалии, уменьшения сопротивления мышечной стенки живота, скопления жира в животе и растяжения мочевого пузыря в результате полидипсии.

Гепатомегалия происходит в результате отложения гликогена (стероидная гепатопатия). При осмотре таких животных печень легко прощупывается, так как она выходит за рёберную дугу и мышцы живота слабые. Мышечное истощение — это прямой результат белкового катаболизма из-за избытка кортизола.

Механизм жирового перераспределения не изучен. Оно происходит за счёт затрат запасов жира подкожной клетчатки, при этом развивается гипотрофия мышц конечностей. Как таковое ожирение не происходит и дополнительный вес такие собаки обычно не набирают.

Мышечная слабость проявляется в виде снижения устойчивости к нагрузкам. Изменяется походка: собаки начинают ходить короткими шагами. В тяжёлых случаях может появиться летаргия — крайняя степень мышечной слабости и истощения. Довольно редко у собак с ГАК развивается миотония или псевдомиотония, характеризуемая периодическим активным мышечным сокращением после прекращения нагрузок. Походка у таких собак выглядит похожей на ходульную, появляется жёсткость походки (особенно это выражено на тазовых конечностях). Появление этих клинических признаков обычно совпадает с началом других признаков ГАК. Вероятность устранения псевдомиотонии при лечении ГАК непредсказуема.

Одышка бывает часто и возникает в результате:

слабости респираторных мышц;
повышенного давления в брюшной полости, что может обострять нарушения вентиляционного механизма;
может быть лёгочная интерстициальная и бронхиальная минерализации, что ведёт к нарушению податливости лёгких (минерализация не всегда будет видна на рентгенограмме)
минимальная лёгочная тромбоэмболия может вызывать одышку и тахипноэ, но это бывает нечасто.

Фото 1 (A, B, C). Диффузный спонтанный гипотрихоз и укорочение длины волоса у 7-летнего сеттер-гордона с ятрогенным ГАК, вызванным применением дексаметазона с последующим переходом на метилпреднизолон в течение 4-х месяцев

Патологии кожи проявляются в большинстве случаев ГАК, но не все дерматологические симптомы могут быть заметны на первый взгляд. Самые ранние изменения происходят во внешнем виде шёрстного покрова и проявляются потерей блеска и сухостью. Некоторые владельцы пуделей замечают, что им приходится пропускать очередной груминг из-за того, что шерсть медленнее растёт. Со временем волосы выпадают, что проявляется диффузным гипотрихозом, который постепенно переходит в алопецию (фото 1). Потеря волоса происходит за счёт атрофии волосяного фолликула, что нарушает прикрепление волоса к фолликулу. В большинстве случаев эти поражения симметричны и распространяются на туловище, не затрагивая голову и дистальную часть конечностей. Но в некоторых случаях может наблюдаться вовлечение зон поражения в области морды, хвоста. Короткошёрстные породы собак, в частности, могут иметь потёртый вид шёрстного покрова или вид «побитости молью». Часто алопеция начинается с точек максимального давления и распространяться на бока, промежность, живот. Обычно симптомы прогрессируют медленно, поэтому владельцы не сразу это замечают и думают, что «у собаки просто наступила старость».

При ГАК может наблюдаться нарушение роста постриженного волоса. Если собаку постригли, рост волоса не происходит или происходит плохо, при этом новый волос патологичен (ломкий, тонкий, редкий). В целом плохой рост волоса после стрижки бывает редко, и если это происходит, обычно есть другие признаки ГАК. Если это единственный признак, то это может быть алопеция после стрижки, и новый волос вырастет нормальным примерно через 12 месяцев.

Изменение цвета шёрстного покрова может проявиться как первоначальный дерматологический признак у некоторых собак. Чёрный волос становится тёмно-рыжим или рыжий волос становится намного светлее. Эти изменения в пигментации могут вовлекать всю длину волоса или только дистальную её часть. На поздних стадиях ГАК изменение цвета происходит за счёт солнечного света, так как волос не сменяется так быстро, как это происходит в норме (фото 2). Равномерное изменение цвета может быть опосредовано половыми гормонами.

Другие дерматологические признаки включают в себя истончение и гипотоничность кожи (появляется склонность к складчатости), гиперпигментацию, лёгкое образование синяков (петехии и экхимозы), флебэктазию, себорею, комедоны, милиа, плохое заживление ран, бактериальную пиодермию, кальциноз кожи и стрии.

Гиперпигментация может быть диффузной и локальной (фото 3). Патогенез этого процесса не изучен. В гистологических образцах при этом будет наблюдаться увеличенное количество меланоцитов в роговом слое, базальном эпидермисе и дерме.

Фото 2. Диффузный спонтанный гипотрихоз и обесцвечивание шерсти у 11-летнего пуделя с ятрогенным ГАК, вызванный применением метилпреднизолона (2,5 мг/кг) в течение 7 месяцев

Фото 3. Диффузный гипотрихоз и гиперпигментация у 14-летнего ши-тцу с гипофиз-зависимым ГАК

Фото 4. Комедоны на животе у собаки с фото 2

Фото 5. Диффузный гипотрихоз и чешуйки на спине у собаки с фото 2

Также у собак с ГАК наблюдают себорею, которая проявляется сухостью кожи и наличием чешуек и комедонов (фото 4, 5). Под действием ГКС возникает гиперкератоз рогового слоя, в том числе внутри волосяного фолликула. Фолликулы, закупоренные кератином, могут обнаруживаться на туловище, особенно вокруг сосков и дорсально по белой линии живота. Наличие милиа служит признаком воздействия стероидных гормонов в результате спонтанно приобретённого синдрома Кушинга или под воздействием оральных или местных стероидных препаратов.

Истончение кожи возникает, вероятно, в результате антипролиферативного эффекта ГКС на фибробласты с угнетением коллагена и синтеза мукополисахаридов. У некоторых собак хорошо видны подкожные кровеносные сосуды (фото 6). Хрупкость, наблюдаемая в тонкой коже, также присутствует в кровеносных сосудах. Избыточное количество синяков может быть после венепункции или других минимальных травм. Этому также способствует атрофия подкожного жира. Стрии появляются спонтанно или в результате трансформации предыдущих рубцов.

Фото 6. Истончение кожи на животе у собаки с фото 2. Хорошо просматриваются кровеносные сосуды

Фото 7. Поверхностная пиодерма у собаки с фото 3

При ГАК часто бывает пиодерма в результате изменений, происходящих в коже, и иммуносупрессивного действия кортизола (фото 7). Инфекция кожи обычно проявляется в зонах с гипотрихозом и алопецией, но у некоторых собак может проявляться сама по себе без других кожных изменений. Чаще всего инфекция фолликулярная, но также могут появляться большие нефолликулярные поверхностные пустулы с минимальным воспалением. Пиодерма может плохо отвечать на лечение, либо быстро возникает рецидив после отмены препаратов. В случаях, когда ответ на антибиотики плохой или в цитологии наблюдаются палочковидные бактерии, необходимо взять бакпосев для типирования бактерий и определения чувствительности к антибиотикам. При иммуносупрессии инфекция может быть вызвана условно-патогенными бактериями, которые будут устойчивы к антибиотикам первого выбора (например, Pseudomonas spp.).

Фото 8. Очаговый кальциноз кожи у 5-летнего той-терьера с ятрогенным ГАК, вызванный применением метилпреднизолона (1,5 мг/кг) в течение полутора лет

Фото 9. Метаплатическое окостенение кожи у 13-летнего американского питбультерьера с гипофиз-зависимым ГАК

Кальциноз кожи не является патогномоничным признаком для ГАК, но чаще всего кальциноз бывает именно по этой причине. Также он может быть следствием некоторых грибковых инфекций, почечной недостаточности и лечения гипопаратиреоидизма. Чаще кальциноз возникает у крупных пород собак. Он встречается в 40% случаев, но частота случаев, представленных на ранних стадиях заболевания, значительно меньше — 1,7–8%. Патогенез кальциноза неизвестен, но предполагают, что патологические коллагеновые фибриллы, которые изменились под действием эффекта ГКС, могут притягивать ионы отложения. Также может играть роль вторичный гиперпаратиреоз, так как примерно 90% собак с ГАК имели повышенные значения паратгормона. Кальциноз чаще проявляется на дорсальной части шеи, спине, в промежности. Конечности поражаются реже всего. Ранние поражения выглядят в виде жёлто-розовых дермальных папул или бляшек, которые имеют чёткую демаркационную линию и при пальпации можно почувствовать минерализацию. Со временем вышележащая кожа краснеет, изъязвляется и появляется струп (фото 8, 9). Более старые поражения могут походить на пиодерму или пиотравматический дерматит и часто зудят. При взятии цитологии из мест с минерализацией, при нанесении материала на стекло, чувствуется специфическое поскрипывание. Также сам материал выглядит довольно специфически — в виде «замазки» (фото 10, 11). Для ускорения рассасывания кальциноза используют гель с диметилсульфоксидом, но кальциноз не всегда проходит с успешным лечением ГАК. Другими причинами зуда при ГАК могут быть: бактериальная пиодерма, малассезиозный дерматит, демодекоз, себорея. Помимо кальциноза кожи, также может быть кальциноз трахеи, бронхов, почек и реже — главных артерий и вен.

Фото 10. Микроскопия мазка из очага с минерализацией. Мазок неокрашенный

Фото 11. Микроскопия мазка из очага с минерализацией. Мазок окрашенный

Фото 12. Клещ Demodex canis

Флебэктазия кожи замечена примерно у 40% собак с ГАК, особенно на вентральной части туловища и на медиальной поверхности бёдер. Эти поражения выглядят как эритематозные бляшки до 6 мм в диаметре, которые, главным образом, не бледнеют при диаскопии. Эти поражения не регрессируют после эффективного лечения. У крупных собак с ГАК часто бывают пролежневые язвы.

Одним из тревожных факторов является обнаружение клещей рода Demodex (фото 12) в соскобах у взрослого животного с отсутствием болезней кожи в анамнезе. В этом случае врач сразу должен заподозрить какую-либо иммуносупрессию у этого животного и в списке дифференциальных диагнозов рассматривать синдром Кушинга. Демодекоз, начавшийся во взрослом состоянии, был ассоциирован с ГАК примерно у 10% собак.

Остальные симптомы встречаются намного реже.

У собак с ГАК иногда отмечают хромоту, связанную с остеопорозом или остеомаляцией с возникновением стрессовых или атравматических переломов, особенно при ювенильном ГАК.

Атрофия семенников и снижение либидо происходит в результате снижения концентрации тестостерона на фоне гиперкортизолемии. У самок может быть персистирующий анэструс. Вдобавок нередко возникает гипертрофия клитора в результате гиперсекреции андрогенов опухолью надпочечника. Гипертрофия клитора не появляется при ятрогенном ГАК.

Могут наблюдаться поведенческие нарушения в виде агрессивности, психоза, депрессии, самотравматизации. Неврологические признаки обычно связаны с ростом опухоли гипофиза и сдавливанием окружающих тканей, хотя отмечены случаи, когда микроаденомы (до 1 см) сопровождались неврологическими признаками, а макроаденомы — нет.

Одним из осложнений ГАК может быть тромбоэмболия. При лёгочной тромбоэмболии могут быть лёгкие, хронические признаки, а может быть тяжёлое респираторное расстройство. Также бывает пневмоторакс.

Слепота бывает редко у собак с ГАК и в основном возникает из-за сдавливания макроаденомой зрительного перекрёста. Также была отмечена слепота у собак без компрессии, возможно, из-за изменений в кровоснабжении глаза.

После того как синдром Кушинга взяли под контроль, может быть повышенное образование чешуек и отложение пигмента в коже, а новый растущий волос может отличаться от остальных по цвету и текстуре. При успешном лечении ГАК, кожные симптомы, включая кальциноз, обычно регрессируют за 3–4 месяца. В редких случаях, когда есть метапластическое окостенение кожи, поражения сохраняются и такие поражения возможно убрать только хирургически. Некоторые собаки с бактериальной пиодермой имеют рецидивы ещё в течение 1 года после взятия под контроль основной болезни.

Диагностика

При осмотре животного с подозрением на ГАК необходимо оценить наличие полидипсии, полиурии, объём мышц, провести дерматологическое обследование, измерить артериальное давление, оценить наличие гепатомегалии. До проведения специфических тестов необходимо провести исследование крови (БАК, ОАК, УГК), анализ мочи с её бактериологическим посевом, УЗИ брюшной полости. Это помогает не только убедиться в правильности диагноза, но и выявить сопутствующие болезни. Отсутствие частых клинических признаков уменьшает степень подозрения на ГАК.

При поступлении собаки на приём к дерматологу с симметричной спонтанной алопецией или гипотрихозом в список дифференциальных диагнозов включают: гипотиреоз, нарушение баланса половых гормонов, алопецию Х (у соответствующих пород), арест цикла волосяного фолликула и фолликулярную дисплазию. Также в этот список вносят демодекоз как возможную сопутствующую болезнь. Чтобы исключить этот диагноз, необходимо взять несколько глубоких соскобов, выщипы волос и содержимое наружного слухового канала для проведения микроскопии. При обнаружении клещей у взрослого животного рассматривается два варианта: 1) ювенильный невылеченный демодекоз (подробности становятся известными из анамнеза) и 2) демодекоз взрослых животных, который возникает на фоне иммуносупрессии. Бывают ситуации, когда собака не имеет симметричную алопецию и ярко выраженных системных симптомов ГАК. У такой собаки может быть, например, пиодермия или наружный отит и при заборе материала обнаруживается демодекоз. В таком случае необходимо искать причину иммуносупрессии, и ГАК может быть диагностирован на ранней стадии.

Клинический анализ крови

При синдроме Кушинга наблюдается нейтрофилия и моноцитоз в результате того, что лейкоциты перестают скапливаться вдоль стенок сосудов из-за повышения уровня ГКС. Лимфопения возникает в результате стероид-повышенного лимфолизиса, а эозинопения — в результате изоляции эозинофилов костным мозгом. Все эти признаки в совокупности на фоне лейкоцитоза названы «стрессовой лейкограммой» и часто бывают при ГАК. Также можно наблюдать слабую полицитемию и увеличение количества тромбоцитов.

Анализ мочи

Наиболее частой находкой является снижение плотности мочи. Собаки с ГАК могут в некоторой степени концентрировать мочу, если ограничить объём потребляемой воды. Более чем у половины собак с ГАК может наблюдаться протеинурия слабой-средней степени.

Инфекция мочевых путей

Примерно половина собак с ГАК имеет инфекцию мочевыводящих путей. Но менее 5% имели клинические признаки инфекции. По-видимому, повышенная концентрация кортизола в моче уменьшает клинические признаки за счёт супрессии воспаления. Поэтому, как только подтверждён диагноз ГАК, берут мочу на бактериологический посев.

Биохимический анализ крови

Щелочная фосфатаза. Ранее считалось, что если концентрация щелочной фосфатазы в норме, то подозревать ГАК не стоит. Сейчас такой подход уже не считается правильным. Вероятно, что в таких случаях диагноз ГАК ставят раньше, чем успевает подняться этот показатель.
АЛТ. Часто повышено, но обычно — незначительно. Это изменение возникает вторично к повреждению, вызванному отёком гепатоцитов, скоплению гликогена или нарушению кровяного потока в печени.
Холестерин и триглицериды. ГКС стимулируют липолиз и вызывают повышение концентрации липидов крови. 90% собак с ГАК имеют гиперхолестеринемию.
УГК и сывороточный инсулин. ГКС являются антагонистами для эффекта инсулина, что приводит к повышению печёночного глюконеогенеза и снижению периферической утилизации глюкозы. Таким образом, собаки с ГАК могут иметь гипергликемию.
Жёлчные кислоты могут быть увеличены до 30% у собак с ГАК перед едой и после.
Азот мочевины в крови уменьшается за счёт полиурии, которая приводит к продолжительной потере азота мочевины через мочу.

При постановке диагноза необходимо обратить внимание на вероятность и наличие осложнений ГАК, так как это может помочь в постановке диагноза. В некоторых случаях могут быть сложности в понимании, какое из изменений является первичным.

Гипертензия бывает в 30–80% случаев у собак с ГАК. Такой разброс частоты встречаемости обусловлен тем, что для оценки артериального давления были использованы разные методы и нормальное давление у разных пород собак также может быть разное. Но считается, что если систолическое давление < 180, то следует начать терапию ГАК и затем снова оценить артериальное давление. Если оно будет > 180, то надо начать гипотензивную терапию и, после начала лечения ГАК, заново оценить давление и, возможно, скорректировать терапию.

Гипотиреоз. Гиперкортизолемия вызывает вторичный гипотиреоз и может также изменять связывание тиреоидных гормонов с белками плазмы, повышать выведение тиреоидных гормонов или уменьшать периферическое превращение Т4 в Т3. Вторичный к синдрому Кушинга гипотиреоз проходит сам при лечении ГАК. Сочетанное течение гипотиреоза и ГАК бывает редко, и если это подозревается, то вначале лечат ГАК, а контроль гипотиреоза откладывают. Когда синдром Кушинга взят под контроль, функция щитовидной железы должна быть заново оценена.

Сахарный диабет. ГАК и сахарный диабет могут протекать сочетанно. Если поставлен один диагноз, другой может быть выявлен через любой другой промежуток времени. Как часто они проявляются сочетанно, неясно, но, вероятно, это случается достаточно редко. Поставить диагноз «ГАК» при сахарном диабете весьма сложно, так как неконтролируемый сахарный диабет может вызвать ложноположительные тесты при оценке ГАК.

Лёгочная тромбоэмболия также встречается. Исследования её встречаемости несколько противоречивые, но полагают, что лёгочная тромбоэмболия чаще происходит после адреналэктомии или после начала лечения. Возможны острые тяжёлые или хронические проявления. При любых состояниях диспноэ необходимо проводить рентгенографическое исследование грудной полости. При лёгочной тромбоэмболии может не быть рентгенографических изменений; в других случаях можно обнаружить плевральный выпот, отсутствие визуализации лёгочной артерии, кардиомегалию, гиперпрозрачные поля лёгких, расширение главной лёгочной артерии.

Специфическая оценка системы гипофиза и надпочечников

Подозрение на ГАК должно быть основано на данных анамнеза, клинических признаках, результатах рутинных лабораторных тестов, данных рентгена, КТ или УЗИ. Только в этом случае проводятся специфические тесты и ставится окончательный диагноз.

Из специфических диагностических тестов выделяют: малую дексаметазоновую пробу, соотношение концентраций кортизола и креатинина в моче и стимулирующую пробу с АКТГ. Нет теста, который со 100% точностью диагностировал бы ГАК и все пробы могут иметь как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. В некоторых случаях надо сделать более одного теста, чтобы подтвердить или исключить диагноз.

Наличие ложноположительных и ложноотрицательных результатов связано со многими факторами, в том числе — с несовершенством самих тестов, липемией и гемолизом. Также на результаты влияет применение экзогенных ГКС.

Тяжёлые сопутствующие болезни также могут способствовать получению ложноположительных результатов. В идеале тесты на ГАК лучше не проводить, если есть серьёзная сопутствующая болезнь. Рекомендуется отложить тесты до ремиссии основной болезни или до её хорошего контроля.

Также бывает имитация симптомов ГАК при применении фенобарбитала. Побочные действия фенобарбитала включают: полидипсию, полиурию, полифагию, повышение уровня щелочной фосфатазы. Таким образом, если у собаки, которая получает фенобарбитал, подозревают ГАК, её переводят на другой антиконвульсант. Если клинические и лабораторные отклонения сохраняются, то проводят лабораторные тесты.

Важно отметить, что решение лечить животное никогда не должно быть основано только на результатах лабораторных исследований. Если нет клинических признаков ГАК, а результаты тестов положительны, лечить не рекомендуется.

Соотношение концентраций кортизола и креатинина в моче

Это исследование может быть использовано для скрининга. Преимущество этого теста — безопасность и лёгкость, относительная дешевизна, высокая чувствительность. Недостаток — низкая специфичность, зависящая от лабораторного исполнения теста. То есть при таком сочетании будет мало ложноотрицательных результатов и много ложноположительных: если результат исследования в норме, то имеется большая вероятность того, что собака не болеет ГАК, а если выше нормы, то это не подтверждает ГАК.

Используется одиночный свободно-собранный в середине струи образец мочи. Его центрифугируют и берут 1 мл надосадочной жидкости. Для избегания влияния стресса, моча должна быть собрана по крайней мере через 2 дня после визита в клинику. Образцы мочи могут быть собраны в любое время дня, но утренняя моча более предпочтительна, так как обычно её сбору предшествует несколько часов продукции мочи.

Стимулирующий тест с АКТГ

Этот тест оценивает резерв надпочечников. Это золотой стандарт для диагноза «ятрогенный ГАК» и только он рекомендуется для оценки ответа на терапию ГАК. Что касается скрининга ГАК, то здесь есть свои недостатки и преимущества.

Преимущества:

безопасный,
простой,
не требует много времени (1–2ч).

Недостатки:

низкая чувствительность (меньше, чем у малой дексаметазоновой пробы, особенно у собак с опухолями надпочечников);
не позволяет отличить гипофизарную опухоль от надпочечниковой.

При постановке стимулирующей пробы с АКТГ, вначале берут кровь для определения концентрации кортизола, затем вводят косинтропин или тетракозактрин (5 мкг/кг, максимум 250 мкг на собаку) и повторно берут кровь для определения концентрации кортизола через 60 мин после инъекции.

Интерпретация

В норме концентрация кортизола колеблется в рамках от 20 до 250 нмоль/л, а после стимуляции АКТГ — 200–450 нмоль/л. Если есть опухоль гипофиза, происходит гиперплазия надпочечников с повышенной способностью к синтезу кортизола под воздействием АКТГ. Также много кортизола синтезируется при наличии опухоли надпочечника/ов. Если концентрация кортизола после стимуляции > 600 нмоль/л, то подтверждается диагноз «спонтанный ГАК». При ятрогенном ГАК происходит, наоборот, гипотрофия коры надпочечников с очень слабым ответом на введённый АКТГ, и результаты измерения кортизола будут низкими даже после стимуляции (рис. 7).

Рисунок 7. Интерпретация результатов стимулирующей пробы с АКТГ [4]. Концентрация А — нормальные значения концентрации кортизола; концентрация В — колебания концентрации кортизола, характерные для ятрогенного ГАК; концентрация С — колебания концентрации кортизола, характерные для спонтанного ГАК. Точки по 0-часовому значению времени — базальный уровень кортизола; точки по 1-часовому значению времени — концентрация кортизола через 1 час после введения АКТГ

Малая дексаметазоновая проба

МДП демонстрирует снижение чувствительности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси к отрицательной глюкокортикоидной обратной связи. В норме подавление концентрации АКТГ хорошо заметно. При ГАК это свойство не проявляется или проявляется слабо. У этого теста также есть свои преимущества и недостатки.

Преимущества:

высокая чувствительность;
тест дифференцирует ГГАК от НГАК примерно
у 40% собак.

Недостатки:

низкая специфичность;
требуется 8 ч на исполнение теста.

При постановке МДП дексаметазон (0,01–0,015 мг/кг) вводится внутривенно и кровь берут до введения и через 4 и 8 ч после. Если необходимо, дексаметазон разбавляют в 0,9%-м растворе NaCl. Если раствор попадает подкожно, то тест должен быть остановлен на 48 ч.

Интерпретация

В норме через 8 ч после введения дексаметазона кортизол должен быть меньше значения лабораторного порога (< 30–45 нмоль/л), то есть при введении дексаметазона организм получает избыток ГКС и по механизму отрицательной обратной связи подавляется синтез АКТГ и в результате — выработка кортизола (рис. 8).

Рисунок 8. Интерпретация результатов МДП в норме. 1 — норма, 2 — норма, но если есть подозрение на ГАК по клиническим признакам, то проводят дополнительные исследования (графическая интерпретация результатов МДП из схемы в [4])

При ГАК выработка кортизола не супрессируется; то есть при любом типе ГАК через 8 ч концентрация кортизола должна быть больше значения лабораторного порога. У пациентов с опухолью надпочечника/ов синтез эндогенного АКТГ уже супрессирован в результате длительной автономной секреции кортизола опухолью. Дексаметазон не имеет дополнительного эффекта на гипофиз, и секреция кортизола надпочечниками продолжается. При этом на графике будет видно отсутствие подавления концентрации кортизола либо её незначительное подавление (рис. 9). ГГАК подозревается, если 8-часовая концентрация кортизола выше значения лабораторного порога и вдобавок 4-часовая концентрация ниже значения лабораторного порога либо если одна или обе концентрации меньше 50% от базального уровня кортизола (рис. 10 и 11).

Рисунок 9. Интерпретация результатов МДП при ГГАК или НГАК (графическая интерпретация результатов МДП из схемы в [4])

Рисунок 10. Интерпретация результатов МДП. ГГАК. 8-часовая концентрация кортизола больше или равна, а 4-часовая концентрация меньше лабораторного порога (зелёный график и нижняя граница оранжевого графика). 8-часовая концентрация кортизола больше или равна лабораторному порогу и меньше 50% от базального уровня и 4-часовая концентрация также меньше 50% от базального уровня (оранжевый и зелёный графики) (графическая интерпретация результатов МДП из схемы в [4])

Рисунок 11. Интерпретация результатов МДП. ГГАК. Для всех графиков характерно 8-часовое значение кортизола выше лабораторного порога. Для красного графика также это значение менее 50% от базального уровня. Для жёлтого графика 4-часовое значение менее 50% от основного уровня. Для синего графика 4-часовое значение меньше лабораторного порога (графическая интерпретация результатов МДП из схемы в [4])

В ретроспективном исследовании 2018 года было выявлено, что наибольшей прогностической ценностью для диагноза ГАК является паттерн МДП, имеющий отсутствие супрессии через 3 и 8 ч после введения кортизола (позитивная прогностическая ценность 93,9%). Сразу за ним идёт паттерн с частичной супрессией до 50% от базального уровня (позитивная прогностическая ценность 67,9%). Паттерн МДП, имеющий супрессию через 3 часа < 1 мкг/дл (27 нмоль/л) и через 8 ч > 1 мкг/дл, а также обратный паттерн (супрессия через 8 часов < 1 мкг/дл и через 3 ч > 1 мкг/дл), обладали наименьшей прогностической ценностью для диагноза ГАК (36,8%) [2].

Чувствительность у МДП довольно высокая — 85–100%. Специфичность теста значительно ниже — 44–73%, то есть значительно больше вероятность появления ложноположительных результатов. МДП может быть ложноположительная в результате влияния стресса, приёма препаратов, сопутствующих болезней (наблюдается корреляция с тяжестью болезни). При введении препаратов, повышающих ферментную активность цитохрома Р450 3А4 (карбамазепин, фенитоин, рифампицин, барбитураты), повышается выведение дексаметазона, что может способствовать появлению ложноположительных результатов МДП, то есть через 8 ч подавления концентрации кортизола уже не будет. В ветеринарии из указанных препаратов изучено только влияние фенобарбитала, но не все его эффекты до конца известны. У некоторых собак при применении препарата не происходило супрессии.

Если была проведена МДП и с её помощью не были дифференцированы ГГАК и НГАК, то маловероятно, что это произойдёт с помощью большой дексаметазоновой пробы. БДП интерпретируется таким же образом, как МДП, только доза дексаметазона больше [4]. В этом случае для дифференциальной диагностики должны быть использованы другие тесты.

Также встречается скрытый или атипичный ГАК. Этот термин употребляют в случае, когда есть специфические симптомы и соответствующий анамнез, но результаты МДП, соотношение концентраций кортизола и креатинина в моче и результаты стимулирующего теста с АКТГ в норме, причём нет других дифференциальных диагнозов. В этом случае могут помочь дополнительные исследования в виде УЗИ, рентгена, КТ. Также проводят другие специфические тесты, например стимулирующий тест с АКТГ, но определяют не только концентрацию кортизола, но и концентрацию половых гормонов.

Радиография

При рентгенографии грудной клетки при ГАК может быть выявлена минерализация бронхов. Также могут быть видны изменения, связанные с лёгочной тромбоэмболией. Если видна опухоль надпочечника/ов, то должны быть сделаны три проекции снимков грудной клетки с целью поиска метастаз, хотя они и бывают редко. Если же надпочечники нормальных размеров — это не исключает диагноза ГАК.

При рентгенографии брюшной полости можно заметить следующие изменения: гепатомегалию, дистрофическую минерализацию лоханок почек, печени, абдоминальной части аорты, слизистой оболочки желудка. Обнаружение печени маленького размера делает диагноз маловероятным.

Несмотря на неспецифические изменения, рентген может помочь в дифференцировке. У 53% собак отличили опухоль надпочечника по кальцификации и/или визуализации массы [Feldman, Nelson, 2015].

УЗИ

УЗИ более точно, чем рентген, определяет локализацию и размер опухоли надпочечника/ов, а также вовлечение других органов в результате инвазии опухоли. К сожалению, не все опухоли надпочечника/ов можно увидеть с помощью УЗИ.

КТ и МРТ

При проведении КТ можно визуализировать опухоль или гиперплазию надпочечника/ов, которые не были видны с помощью рентгенографии. Но дифференцировать унилатеральную нодулярную гиперплазию от опухоли надпочечника очень сложно. Можно только косвенно судить о злокачественности. В случае наличия злокачественного образования будет наблюдаться нечёткая граница опухоли, нерегулярное усиление контрастирования и отсутствие гомогенности в текстуре ткани.

КТ имеет смысл проводить с контрастированием, так как в противном случае у большинства собак опухоль гипофиза не будет отличаться от головного мозга. Контрастирование может быть гомогенным или гетерогенным. Маленькие опухоли могут не визуализироваться, и их отсутствие не исключает диагноза ГГАК.

МРТ используют при уже поставленном диагнозе ГГАК для оценки размера образования гипофиза.

Лечение

Протоколы лечения ГАК и прогнозы различны, поэтому важно дифференцировать ГГАК от НГАК. Для ГГАК основным выбором при лечении является трилостан и митотан. Эти препараты у собак не влияют на опухоль гипофиза, то есть избыточная секреция АКТГ продолжается или ухудшается. Митотан воздейcтвует на сетчатую и пучковую зоны коры надпочечников и вызывает их некроз, в результате чего кортизол не секретируется. Трилостан супрессирует продукцию прогестерона и его конечных продуктов, в том числе — кортизола и альдостерона. При его применении побочные эффекты встречаются реже, но могут возникнуть неудачи при длительной терапии: кора надпочечников снова начинает расти и возвращаются симптомы. В некоторых случаях проводят гипофизэктомию. При опухоли надпочечника методом выбора является адреналэктомия, но хирургия не всегда возможна по многим причинам. При медикаментозной терапии основным препаратами выбора являются митотан и трилостан, но протокол при лечении митотаном используют другой. При выборе медикаментозного лечения владельцы должны понимать, что они не излечат болезнь, и терапия будет продолжаться всю жизнь.

Существует легенда, что нет разницы в выживаемости у собак с ГАК на фоне лечения или без него. Это утверждение ранее никогда не было научно исследовано, но в 2017 году было проведено исследование 53 собак, в котором часть собак лечили трилостаном, а часть не лечили вовсе. В той группе собак, которую лечили, средняя продолжительность жизни была больше, а качество жизни лучше, чем в той, которую не лечили [6].

С другой стороны, не всех собак с ГАК надо лечить, и решение должно зависеть от многих факторов. При этом учитываются клинические признаки, мнение владельца, цена препаратов. Важно провести тест на протеинурию и измерить кровяное давление для определения гипертензии. Если присутствуют оба признака или хотя бы один, лечение может быть более срочным.

Дискуссия

Клинические признаки при ГАК разнообразны, и часто мы можем наблюдать только часть из них. К тому же многие симптомы не воспринимаются владельцами как важные, и клиницист должен тщательно собрать анамнез. Если врач начинает подозревать синдром Кушинга, то в первую очередь необходимо провести стандартные исследования, а затем уже приступать к специфическим тестам, так как последние иногда дают ложноположительные результаты.

Выводы

В этой статье мы подробно остановились на дерматологических симптомах и немного затронули диагностику ГАК, так как в ней много неоднозначных моментов. Подробный осмотр кожи дерматологом может помочь эндокринологу в выявлении симптомов, характерных для ГАК, и в обнаружении сопутствующих болезней кожи. Контроль сопутствующих болезней кожи повышает качество жизни животного.

Тесное взаимодействие дерматолога и эндокринолога помогает полноценно обследовать животное, взвесить все «за» и «против» и поставить правильный диагноз.

Примечания

Комедон — это расширенный волосяной фолликул, заполненный ороговевшими клетками и секретом сальных желёз.

Зона базальной мембраны — это динамическая структура, которая подвергается постоянному ремоделированию и является физико-химической поверхностью между эпидермисом, другими структурами кожи (придатки, нервы, сосуды, мышцы-подниматели волоса) и нижележащей соединительной тканью (дермой).

Гипотрихоз — это частичная потеря волос в зонах, где в норме они присутствуют.

Алопеция — это полная потеря волос в зонах, где в норме они присутствуют.

Петехии — это небольшая макула (ограниченное поражение кожи до 1 см в диаметре, которое не возвышается и характеризуется изменением цвета по разным причинам), которая менее 1 см в диаметре и вызвана кровоизлиянием в кожу.

Экхимозы — это пятна более 1 см в диаметре, которые вызваны кровоизлиянием в кожу.

Флебэктазия — это стойкое расширение вен.

Себорея — это хроническое заболевание кожи, которое характеризуется нарушением кератинизации с повышенным образованием чешуек и иногда вторичным воспалением.

Милиа — это скопление белого кератина в дерме (сходно с комедонами, но без отверстия, открывающегося на поверхность).

Стрии — это атрофия кожи в виде узких длинных полос разной ширины.

Литература

Albanese F. Atlas of Dermatological Cytology of Dogs and Cats. — Springer International Publishing Switzerland, 2017. — 524 р.
Bennaim M, Shiel RE. Evaluation of individual low-dose dexamethasone suppression test patterns in naturally occurring hyperadrenocorticism in dogs. //J Vet Intern Med. — 2018, V.32. — P. 967–977.
De-Marco V. et al. An activating mutation in the CRHR1 gene is rarely associated with pituitary-dependent hyperadrenocorticism in poodles. — //Clinics, 2017, V. 72. — Р. 575–581.
Feldman E.C., Nelson R.W., Reusch C. and Scott-Moncrieff J.C. Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. -Imprint: Saunders, 2015. — 800 р.
Miller W., Griffin G. E., Campbell K. L. Small Animal Dermatology. 7th ed. — Elsevier, 2013. — 948 p.
Nagata N., Kojima K.,Yuki M. Comparison of Survival Times for Dogs with Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism in a Primary-Care Hospital: Treated with Trilostane versus Untreated. // J Vet Intern Med. — 2017, 31 (1). — P. 22–28.
Кэттайл В. М., Арки Р. А. Патофизиология эндокринной системы. — М: Бином. — 2007. — 335 с.
Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. — М.: Аквариум, 2006. — 311 с.

Джерело: https://zooinform.ru/vete/articles/giperadrenokortitsizm-s-tochki-zreniya-dermatologa/

Запис Гіперадренокортицизм з точки зору дерматолога спершу з'явиться на Syndrome Kushinga.

Клінічні випадки гіперадренокортицизму: макроаденома vs мікроаденома

Анна Латышева — Mon, 04 Jan 2021 15:29:19 +0000

Автор: Латышева А. Г, ветеринарный врач-терапевт, Ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

В начале XIX века американский нейрохирург Харви Кушинг и одесский невролог Николай Иценко впервые независимо друг от друга описали у людей некие клинические проявления болезни, которую назвали polyglandular syndrome. Позже Кушинг связал клинические проявления синдрома с наличием у больных базофильных аденом гипофиза. Было обнаружено, что данные опухоли продуцируют повышенное количество адренокортикотропного гормона (кортикотропин, АКТГ), который вызывает гиперплазию обоих надпочечников. Более углубленное изучение данной патологии позволило выявить несколько первичных причин гиперадренокортицизма (ГАК), но именно хроническое воздействие большого количества глюкокортикоидов (гормонов коры надпочечников) на организм человека или животного обусловливает клиническую картину заболевания.

Гипофизарный гиперадренокортицизм собак (синдром Кушинга) – пожалуй, самая распространенная эндокринная патология пожилых собак, составляющая 80–90 % от общего числа всех случаев ГАК. Причинами заболевания, как и у людей, являются функциональные АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза и аденокарциномы.

Функциональные опухоли гипофиза классифицируют по размеру и степени инвазии (табл. 1, 2). В настоящее время нет единого признанного алгоритма относительно дифференциации микроаденом и макроаденом. Вследствие того что размер гипофиза у собак варьируется в диапазоне от 2,1 до 6 мм, классификация опухолей по их размеру не всегда состоятельна. Для более адекватной оценки размера опухолей с учетом веса собаки используют соотношение высоты гипофиза к величине поверхности мозга (P/B ratio).

Тем не менее существует классификация, согласно которой микроаденомы – это образования диаметром менее 10 мм, а макроаденомы – более 10 мм. С развитием и повышением доступности таких методов визуализации, как КТ и МРТ, макроаденомы диагностируются все чаще, но истинная распространенность достоверно неизвестна в связи с тем, что данные исследования головного мозга у собак с синдромом Кушинга не входят в рутинную практику ветеринарных специалистов.

Таблица 1. Классификация опухолей гипофиза по размеру

Таблица 2. Классификация по степени инвазии

Диагностика

При подозрении на синдром Кушинга необходимо учитывать анамнез, клинические признаки, лабораторные данные и результаты визуальных методов исследования, а затем переходить к специфическим функциональным тестам.

Анамнез. Ключевые моменты:

Применение глюкокортикоидов.
Наличие полиурии/полидипсии (потребление воды – более 100 мл на кг массы тела в сутки, мочевыделение – более 50 мл на кг массы тела в сутки).
Прекращение полового цикла.
Наличие полифагии.

Клинические признаки

Клиническими признаками гиперадренокортицизма являются полиурия/полидипсия, полифагия, увеличение объема брюшной полости, симметричные алопеции, изменения кожи (пиодерма, кальциноз и истончение), инфекции мочеполового тракта, гипертензия. Все эти признаки развиваются вследствие гиперкортизолемии (табл. 3).

К дополнительным признакам можно отнести нейромышечные симптомы (миопатию, псевдомиотонию) и неврологические расстройства у собак с макроаденомами по причине масс-эффекта. Псевдомиотония считается редким клиническим признаком и встречается приблизительно у 1 % собак с ГАК.

Фото 1. Кальциноз кожи у животных с синдромом Кушинга.

В настоящее время все чаще встречаются пациенты с легкими или изолированными клиническими признаками ГАК (например, только полиурия/полидипсия), это связано с развитием осведомленности ветеринарных специалистов о данной патологии. Так, атипичными признаками синдрома Кушинга могут быть тромбоэмболия, панкреатит, повреждение крестообразных связок, паралич лицевого нерва, мукоцеле желчного пузыря, псевдомиопатии.

Лабораторные изменения у собак с синдромом Кушинга изображены в таблице 4.

У собак с билатеральными симметричными алопециями, лишним весом, летаргией, гиперхолестеринемией ГАК и гипотиреоз входят в список дифференциальных диагнозов. Вследствие того что кортизол способен влиять на функцию щитовидной железы, у собак с синдромом Кушинга нередко ошибочно диагностируется гипотиреоз. Чтобы избежать таких проблем, ГАК должен быть исключен в первую очередь, особенно у тех животных, клинические признаки которых нетипичны для гиперадренокортицизма (полифагия, полиурия/полидипсия, значительно повышенная щелочная фосфатаза).

Таблица 3. Клинические признаки ГАК

Таблица 4. Лабораторные данные у собак с синдромом Кушинга

Радиография

На радиограмме брюшной полости у собак с синдромом Кушинга можно обнаружить несколько изменений:

увеличение печени;
усиление контрастности внутренних органов;
кальциноз кожи, минерализация мягких тканей;
растяжение мочевого пузыря;
камни мочевого пузыря;
увеличение надпочечников/минерализация надпочечников;
остеопения.

В грудной полости могут быть обнаружены следующие изменения: минерализация стенки трахеи и бронхов, метастазы, кардиомегалия.

Ультразвуковое исследование

Надпочечник (фото2). Согласно данным Соулсби, Холланда, Хадсона и Беренда (Soulsby, Holland, Hudson и Behrend), максимальный диаметр надпочечников (толщина каудального полиса в сагиттальном разрезе) у собак с ГАК в зависимости от веса следующий:

вес до 10 кг – 5,4 мм;
вес от 10 до 30 кг – 6,8 мм;
вес более 30 кг – 8,0 мм.

При гипофизарной форме ГАК наблюдается билатеральная гиперплазия надпочечников (увеличение их в размер).

Фото 2. МРТ. Макроаденома гипофиза.

МРТ и КТ. Данные методы позволяют визуализировать опухоли гипофиза, надпочечников, а также метастазирование в другие органы. Магнитно-резонансная томография более чувствительна в отношении микроаденом гипофиза (фото 2).

Малая и большая дексаметазоновые пробы (МДП и БДП)

МДП считается золотым стандартом в диагностике спонтанного ГАК, по данным разных литературных источников, чувствительность теста варьируется от 85 до 100 %, специфичность – от 44 до 73 %.

Протокол проведения тестов:

Забор крови (базальный кортизол).
Введение дексаметазона – 0,01 мг/кг (МДП) или 0,1 мг/кг (БДП) (в ампуле 3 мг активного вещества).
Забор крови через 4 часа после введения дексаметазона.
Забор крови через 8 часов после введения дексаметазона.

Интерпретация:

Повышение уровня кортизола (через 8 ч после введения дексаметазона 0,01 мг/кг) более 40 нмоль/л (по данным лаборатории «Поиск») означает наличие ГАК (ложноположительные результаты могут быть у животных при неадренальных заболеваниях); если уровень кортизола находится в пределах референсных значений – ГАК отсутствует, либо 5–10 % собак с ранним развитием ГАК могут иметь уровень кортизола менее 40 нмоль/л через 8 ч после введения дексаметазона.
Если уровень кортизола через 8 ч после введения дексаметазона превышает референсные значения, оцениваем базальный уровень кортизола и уровень – через 4 ч после введения дексаметазона. Если присутствует супрессия не менее 50 % через 4 или 8 ч относительно базального уровня, то гипофизарный ГАК считается подтвержденным.

Если при проведении МДП у собаки супрессия отсутствует, показано проведение БДП для дифференциации гипофизарного и надпочечникового ГАК. У пациентов с опухолями надпочечников при введении дексаметазона супрессия не возникает ни при каких условиях.

Обобщение.

У собак с гипофизарным ГАК при проведении МДП:
а) уровень кортизола через 4 ч меньше нормы или меньше 50 % базального уровня;
б) уровень кортизола через 8 ч меньше 50 % базального уровня и выше нормы.

У собак с гипофизарным ГАК при проведении БДП уровень кортизола через 4 и/или 8 ч меньше нормы или меньше 50 % базального уровня.
Около 75 % собак с гипофизарным ГАК при проведении малой или большой дексаметазоновой пробы соответствуют указанным выше критериям. Из них 88 % демонстрируют супрессию при МДП, 12 % – при БДП.

Проба с АКТГ. Чувствительность данного теста варьируется в диапазоне 60–85 %, специфичность достаточно низкая. Около 60–80 % собак с хроническими неадренальными заболеваниями могут реагировать положительно при введении синтетического АКТГ, поэтому важно исключить неадренальные заболевания. Диагноз «гиперадренокортицизм» может считаться подтвержденным при значении кортизола после введения АКТГ более 600 нмоль/л у животных с типичными клиническими признаками ГАК.

Проба с АКТГ используется главным образом для контроля лечения синдрома Кушинга, а также для диагностики болезни Аддисона (гипоадренокортицизма).

Клинический случай гипофизарного ГАК с микроаденомой гипофиза

Собака, такса, кобель, 8 лет, скованность в движении, «ходульная походка», полиурия и полидипсия (120–140 мл/кг в сутки).

Анамнез: в течение жизни не болела, вакцинирована, дегельминтизирована в сроки. Появилась скованность в движениях около 3–4 дней назад, сегодня стала ходить хуже, как на ходулях. Стала больше пить около месяца назад, пьет около 1–1,2 л в сутки. Рацион натуральный. Писать стала больше.

Физикальное обследование: умеренный симметричный гипотрихоз, отвисание живота, комедоны, «пергаментная» кожа в паху, ригидность и уплотнение мышц, особенно выраженное на задних конечностях (фото 3). Температура и аускультация в норме. АД = 170/100.

Диагностика:

лимфопения;
плотность мочи – 1,010;
гиперхолестеринемия (8,73 ммоль/л, норма – до 7 ммоль/л);
гипертриглицеридемия (10,53 ммоль/л, норма – до 1,5 ммоль/л);
щелочная фосфатаза – 220 МЕ/л (норма – до 150 МЕ/л);
МДП: 1) 286,2 нмоль/л; 2) 34,4 нмоль/л; 3) 172,5 нмоль/л;
ЭМГ: комплексы повторяющихся разрядов (псевдомиотония);
УЗИ: билатеральная гиперплазия надпочечников, умеренная гепатомегалия (фото 4).

Фото 3. Такса с ГАК и псевдомиотонией.

Фото 4. Гиперплазированный надпочечник таксы с ГАК.

Диагноз: псевдомиотония, ассоциированная с ГАК гипофизарного происхождения.

Псевдомиотония – это редкое расстройство, характеризующееся продолжительным сокращением мышц после какого-либо действия, расслабление наступает с запозданием. Причина данного феномена до сих пор не ясна.

Клинические признаки псевдомиопатии при ГАК:напряженность конечностей, скованная «ходульная» походка, гипертрофия мышц. Патология обычно затрагивает задние конечности на ранних стадиях заболевания и прогрессирует в генерализованную мышечную слабость, признаки болезненности, как правило, отсутствуют.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинических признаков, лабораторных исследований и данных электромиографии (ЭМГ). Характерной находкой на ЭМГ являются комплексы повторяющихся разрядов (фото 5).

При гистологическом исследовании участка мышц у собак с ГАК и псевдомиотонией обнаруживают умеренные дегенеративные процессы, заключающиеся в изменении размера мышечных волокон, наличии фокальных некрозов, атрофии и расщепления волокон.

Необходимо дифференцировать псевдомиотонию от истинной миотонии, которая является врожденной патологией у некоторых пород собак (например, у пуделей). При врожденной миотонии клинические признаки проявляются уже в раннем возрасте, также есть отличия в данных ЭМГ.

Фото 5. ЭМГ при псевдомиопатии.

Клинический случай гипофизарного ГАК с макроаденомой гипофиза

Йоркширский терьер, сука, 12 лет, полиурия/полидипсия, полифагия, алопеции, шаткость походки, изменение поведения.
Анамнез: собака давно облысела, изменился цвет шерсти, появились черные точки, лечили кожу, много пьет и писает уже более 6–8 месяцев, изменилась конфигурация тела, в последний месяц стала пошатываться, бродить по дому.

Физикальное обследование: значительные симметричные алопеции, отвисание живота, кальциноз кожи, комедоны, «пергаментная» кожа (фото 6). Выраженная генерализованная мышечная слабость, атаксия. Температура и аускультация в норме.

Диагностика:

стрессовая лейкограмма;
плотность мочи – 1,010;
гипертриглицеридемия (4,55 ммоль/л, норма – до 1,5 ммоль/л);
щелочная фосфатаза – 2930 МЕ/л (норма – до 150 МЕ/л);
МДП: 1) 482 нмоль/л; 2) 243 нмоль/л; 3) 402 нмоль/л;
УЗИ: билатеральная гиперплазия надпочечников, гепатомегалия (фото 7).

Фото 6. Йоркширский терьер с ГАК и макроаденомой.

Фото 7. Надпочечник йоркширского терьера с ГАК.

Заключение

Гипофизарный гиперадренокортицизм – распространенная разновидность синдрома Кушинга у собак, имеющая богатый спектр клинических проявлений, которые могут зависеть от продолжительности течения болезни, размера опухоли гипофиза. Причина возникновения других симптомов, таких как псевдомиопатия, до настоящего времени неизвестна. Описана эта патология как у собак с запущенной формой, так и с ранним началом ГАК.

В настоящее время МРТ или КТ головного мозга нечасто выполняется у собак с гипофизарным ГАК, но с развитием доступности методов лечения, которые будут воздействовать непосредственно на гипофиз, необходимость дифференциации макро- и микроопухолей, несомненно, возрастет.

Литература:

BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology, 4th edition, edited by Carmel Mooney and Mark Peterson.
Textbook of Veterinary Internal Medicine Expert Consult, 7th Edition Expert Consult by Stephen J. Ettinger, DVM, DACVIM and Edward C. Feldman, DVM, DACVIM.
Ultrasonographic evaluation of adrenal gland size compared to body weight in normal dogs. Soulsby S. N., Holland M., Hudson J. A., Behrend E. N. Vet Radiol Ultrasound. 2015 May-Jun; 56 (3): 317-26. doi: 10.1111/vru.12236. Epub 2014 Dec 15.
Feldman E. C., Feldman M. S., Nelson R. W. Use of low and high-dose dexamethasone tests for distinguishing pituitary dependent from adrenal tumor hyperadrenocorticism in dogs. JAVMA, 1996.
Behrend E. N., Kooistra H. S., Nelson R., et al. Diagnosis of spontaneous canine hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM consensus statement (small animal). J Vet Intern Med, 2013.

Джерело: https://www.spbvet.info/zhurnaly/5-2018/klinicheskie-sluchai-giperadrenokortitsizma/

Запис Клінічні випадки гіперадренокортицизму: макроаденома vs мікроаденома спершу з'явиться на Syndrome Kushinga.