Актуальные данные по диагностике и лечению синдрома Кушинга

Предположение, что пациент имеет гиперадренокортицизм (ГАК) основывается на анамнезе и физикальном обследовании. Тесты для оценки эндокринной функции должны выполняться только, если есть симптомы, характерные для ГАК. Авторы уверены, что, поскольку осведомленность о ГАК, заболевания у собак проявляется на значительно более ранних стадиях. Как следствие, клинические проявления более стертые, а частота клинических признаков и данных физикального обследования среди собак ниже, чем описанная в данных, опубликованных несколько десятилетий назад.

Первичным показанием для проведения исследований, направленных на установление диагноза ГАК, является наличие одного или более признаков, которые часто встречаются (Таблица 1). Если имеется только один клинический признак, то обычно это полиурия и полидипсия или алопеция и кожные изменения, указывающие на эндокринное заболевание. Случаи, с которыми сталкиваются дерматологи, могут отличаться в клинических проявлениях от тех, с которыми обращаются к ветеринарам-терапевтам.

Отсутствие сразу нескольких признаков ГАК не исключает заболевания. Однако, чем больше нарушений выявлено, тем сильнее показано продолжение тестирования. Наличие менее частых признаков усиливает необходимость дальнейшего тестирования.

Таблица 1. Клинические проявления гиперадренокортицизма (ГАК) собак. Распределение по частоте на основании данных первичного обследования.

Таблица 2. Частые изменения лабораторных анализов у собак с ГАК.

Менее частые клинические проявления ГАК включают анеструс и атрофию яичек; слабость связок, которая может вести к их разрыву и хромоте; параличу лицевого нерва и псевдомиотонии. Выраженная полиурия, инфекция мочевыводящих путей или их сочетание могут привести к подтеканию мочи, особенно когда собака спит, и владельцы жалуются на недержание мочи у животного. Гиперкоагуляция может привести к спонтанной тромбоэмболии, обычно поражает легочные сосуды и вызывает острый респираторный дистресс-синдром. Вызванная кортизолом инсулинорезистентность может способствовать возникновению сахарного диабета и нарушать ответ на введение экзогенного инсулина. Если при первичном осмотре менее частые клинические проявления оказываются в первую очередь, тщательный сбор анамнеза, данные физикального обследования и результаты рутинных лабораторных анализов часто предоставляют дополнительные доводы в пользу заболевания. Отсутствие изменений, перечисленных в таблицах 1 и 2, является основным негативным индикатором ГАК, то есть исключает его наличие.

Клинические проявления могут развиваться вторично вследствие «масс-эффекта» опухоли гипофиза или надпочечников (то есть сжатие прилегающих тканей). Большая опухоль гипофиза может вызвать неврологические симптомы (синдром макроопухоли гипофиза), среди которых отсутствие аппетита, анорексия, ступор, кружения, бесцельное блуждание, атаксия и поведенческие нарушения. Хотя синдром макроопухоли гипофиза развивается у 10-25% и за месяцы, и годы после постановки диагноза ГАК, некоторые имеют этот синдром, хотя и слабо выраженный, уже при первичном обследовании. Обнаружение большой опухоли в гипофизе при проведении компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) при обследовании по поводу неврологической симптоматики является показанием для исследования на ГАК. Злокачественные опухоли коры надпочечников могут прорастать в диафрагмально-брюшную вену, каудальную полую вену или обе, и вызвать кровотечение в забрюшное пространство, постгеморрагическую анемию и боли в животе, или формирования опухолевого тромба, который приводит к асциту или парезу задних лап.

Тестирование на ГАК рекомендуется проводить в случае случайного обнаружения опухоли надпочечников при визуализационном исследовании, проведенному по другому поводу (например, из-за рвоты). Данные анамнеза, физикального обследования и результатов стандартных анализов крови и мочи обычно, но не всегда, будут свидетельствовать в пользу ГАК, если он есть, и указывать на потребность в дополнительных анализах. Поскольку наличие опухоли надпочечников требует особого периоперативного ведения, тестирование на ГАК должно быть рекомендовано к адреналектомии.

Результаты общего анализа крови (ОАК), биохимического анализа крови, мочи, соотношение белков: креатинин в моче и измерения артериального давления могут также свидетельствовать о ГАК (Таблица 2). Ни один из признаков, перечисленных в Таблице 2, не является патогномоничным для ГАК. Результаты лабораторных анализов и показатели артериального давления должны интерпретироваться в контексте анамнеза и результатов физикального обследования. Отсутствие признаков, которые часто встречаются, перечисленных в Таблице 1, сильно снижает подозрение о наличии ГАК. Напротив, отсутствие лабораторных изменений, приведенных в таблице 2, само по себе не исключает ГАК. Если определять концентрацию желчных кислот, она может быть несколько увеличена. Причинно-следственная связь между ГАК и формированием мукоцеле желчного пузыря пока не установлена. Выявление двустороннего увеличения надпочечников или опухоли надпочечника при ультразвуковом обследовании брюшной полости обеспечивает дополнительное доказательство диагноза ГАК у собак с частыми признаками, перечисленными в Таблице 1. Однако, нормальный размер надпочечников при ультразвуковом исследовании не исключает ГАК.

В идеале, тестирование на ГАК необходимо избегать, если собака имеет серьезное заболевание. Многие болезни влияют на результаты скрининговых тестов на ГАК. Проводить специфические тесты не обязательно в момент обнаружения подозрения. Рекомендуется отложить тестирование до излечения или достижения контроля сопутствующего заболевания, но его наличие следует учитывать при интерпретации результатов.

В общем, показания для выполнения диагностических тестов на ГАК следующие:

• Совместимые данные анамнеза и физикального обследования. Чем больше признаков, тем сильнее подозрение. Биохимический анализ крови, ОАК, анализ мочи, соотношение белков: креатинин в моче, показатели артериального давления сами по себе не являются показаниями для тестирования
• Макроопухоль гипофиза
• Собака с сахарным диабетом и постоянным плохим ответом на высокие дозы инсулина, который нельзя объяснить другими причинами, в т.ч. причинами со стороны владельца
• Опухоль надпочечников
• Персистирующая артериальная гипертензия. (Группа авторов не достигла консенсуса по этому пункту. Некоторые авторы не тестируют на ГАК, если артериальная гипертензия является единственным нарушением).