Актуальні дані по діагностиці та лікуванню синдрому кушинга
Показання для діагностики
Припущення, що пацієнт має гіперадренокортицизм (ГАК) ґрунтується на анамнезі та фізикальному обстеженні. Тести для оцінки ендокринної функції повинні виконуватися тільки, якщо є симптоми, характерні для ГАК. Автори впевнені, що, оскільки обізнаність щодо ГАК, захворювання у собак виявляється на значно більш ранніх стадіях. Як наслідок, клінічні прояви є більш стертими, а частота клінічних ознак та даних фізикального обстеження серед собак нижча, ніж описана у даних, опублікованих кілька десятиліть тому.
Первинним показанням для проведення досліджень, направлених на встановлення діагнозу ГАК, є наявність однієї або більше ознак, які часто зустрічаються (Таблиця 1). Якщо наявна лише одна клінічна ознака, то зазвичай це поліурія та полідипсія або алопеція та шкірні зміни, що вказують на ендокринне захворювання. Випадки, з якими стикаються дерматологи, можуть відрізнятись у клінічних проявах від тих, з якими звертаються до ветеринарів-терапевтів.
Відсутність одразу кількох ознак ГАК не виключає захворювання. Однак, чим більше порушень виявлено, тим сильніше показано продовжувати тестування. Наявність менш частих ознак підсилює необхідність подальшого тестування.
Таблиця 1. Клінічні прояви гіперадренокортицизму (ГАК) собак. Розподіл за частотою на підставі даних первинного обстеження.
- полідипсія
- поліурія
- поліфагія
- задишка
- збільшення живота
- ендокринна алопеція
- гепатомегалія
- м’язова слабкість
- системна артеріальна гіпертензія
- летаргія
- гіперпігментація
- комедони
- тонка шкіра
- погане відростання волосся після стрижки (гоління)
- підтікання сечі
- інсулінорезистентний цукровий діабет
- тромбоемболія
- розрив зв’язок
- параліч лицьового нерву
- псевдоміотонія
- атрофія яєчок
- персистуючий анеструс
Таблиця 2. Часті зміни лабораторних аналізів у собак з ГАК.
- Нейтрофільний лейкоцитоз
- Лімфопенія
- Еозинопенія
- Тромбоцитоз
- Легкий еритроцитоз
- Підвищена лужна фосфатаза
- Підвищена аланінамінотрансфераза
- Гіперхолестеринемія
- Гіпертригліцеридемія
- Гіперглікемія
- Питома вага сечі ≤1,018–1,020
- Протеінурія
- Ознаки наявності інфекції сечовивідних шляхів
Менш часті клінічні прояви ГАК включають анеструс і атрофію яєчок; слабкість зв’язок, яка може вести до їх розриву та кульгавості; параліч лицьового нерву та псевдоміотонію. Виражена поліурія, інфекція сечовивідних шляхів або їх поєднання можуть привести до підтікання сечі, особливо коли собака спить, і власники скаржаться на нетримання сечі у тварини. Гіперкоагуляція може привести до спонтанної тромбоемболії, що зазвичай уражає легеневі судини та викликає гострий респіраторний дистрес-синдром. Викликана кортизолом інсулінрезистентність може сприяти виникненню цукрового діабету та порушувати відповідь на введення екзогенного інсуліну. Якщо при первинному огляді менш часті клінічні прояви виявляються в першу чергу, ретельний збір анамнезу, дані фізикального обстеження та результати рутинних лабораторних аналізів часто надають додаткові докази на користь захворювання. Відсутність змін, перерахованих у таблицях 1 і 2, є основним негативним індикатором ГАК, тобто виключає його наявність.
Клінічні прояви можуть розвиватися вторинно внаслідок «мас-ефекту» пухлини гіпофіза або надниркових залоз (тобто стиснення прилеглих тканин). Велика пухлина гіпофіза може викликати неврологічні симптоми (синдром макропухлини гіпофізу), серед яких відсутність апетиту, анорексія, ступор, кружляння, безцільне блукання, атаксія та поведінкові порушення. Хоча синдром макропухлини гіпофіза розвивається у 10-25% через місяці й роки після встановлення діагнозу ГАК, деякі мають цей синдром, хоча й слабо виражений, вже при первинному обстеженні. Виявлення великої пухлини в гіпофізі при проведенні комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) при обстеженні з приводу неврологічної симптоматики є показанням для дослідження на ГАК. Злоякісні пухлини кори наднирників можуть проростати у діафрагмально-черевну вену, каудальну порожнисту вену або обидві, й викликати кровотечу у заочеревинний простір, постгеморагічну анемію та біль у животі, або формування пухлинного тромбу, який призводить до асциту або парезу задніх лап.
Тестування на ГАК рекомендується проводити в разі випадкового виявлення пухлини наднирників при візуалізаційному дослідженні, проведеному з іншого приводу (наприклад, щодо блювання). Дані анамнезу, фізикального обстеження та результатів стандартних аналізів крові та сечі зазвичай, але не завжди, свідчитимуть на користь ГАК, якщо він є, і вказуватимуть на потребу у додаткових аналізах. Оскільки наявність пухлини наднирників вимагає особливого периоперативного ведення, тестування на ГАК має бути рекомендовано до адреналектомії.
Результати загального аналізу крові (ЗАК), біохімічного аналізу крові, сечі, співвідношення білок: креатинін в сечі та вимірювання артеріального тиску можуть також свідчити про ГАК (Таблиця 2). Жодна із ознак, перерахованих у Таблиці 2, не є патогномонічною для ГАК. Результати лабораторних аналізів та показники артеріального тиску повинні інтерпретуватися у контексті анамнезу та результатів фізикального обстеження. Відсутність ознак, які часто зустрічаються, перерахованих в Таблиці 1, сильно знижує підозру в наявності ГАК. На противагу, відсутність лабораторних змін, наведених у таблиці 2, сама по собі не виключає ГАК. Якщо визначати концентрацію жовчних кислот, вона може бути дещо збільшена. Причинно-наслідковий зв’язок між ГАК і формуванням мукоцеле жовчного міхура наразі не встановлений. Виявлення двостороннього збільшення наднирників або пухлини наднирника при ультразвуковому обстеженні черевної порожнини забезпечує додатковий доказ діагнозу ГАК у собак із частими ознаками, перерахованими в Таблиці 1. Однак, нормальний розмір надниркових залоз при ультразвуковому дослідженні не виключає ГАК.
В ідеалі, тестування на ГАК необхідно уникати, якщо собака має серйозне захворювання. Багато хвороб впливають на результати скринінгових тестів на ГАК. Проводити специфічні тести не обов’язково у момент виявлення підозри. Рекомендується відкласти тестування до виліковування або досягнення контролю супутнього захворювання, але його наявність варто враховувати при інтерпретації результатів.
Загалом, показання для виконання діагностичних тестів на ГАК наступні:
- Сумісні дані анамнезу та фізикального обстеження. Чим більше ознак, тим сильніша підозра. Біохімічний аналіз крові, ЗАК, аналіз сечі, співвідношення білок : креатинін у сечі, показники артеріального тиску самі по собі не є показаннями для тестування
- Макропухлина гіпофізу
- Собака із цукровим діабетом та постійною поганою відповіддю на високі дози інсуліну, яку не можна пояснити іншими причинами, у т.ч. причинами з боку власника
- Пухлина надниркової залози
- Персистуюча артеріальна гіпертензія. (Група авторів не досягла консенсусу з цього пункту. Деякі автори не тестують на ГАК, якщо артеріальна гіпертензія є єдиним порушенням).
Cкринінгові тести
Мала дексаметазонова проба
Стимуляційна проба з АКТГ
Комбінована дексаметазонова/стимуляційна проба з АКТГ
Співвідношення кортикоїдів: креатиніну в сечі (СККС)
Диференційні тести
Ендогенна концентрація АКТГ
Тест пригнічення дексаметазону
Діагностична візуалізація
Визначення попередників кортизолу та статевих гормонів надниркових залоз
Блок-схема лікування та моніторингу хвороби
Список інформаційних та літературних джерел
Відмова від відповідальності
Статті на нашому сайті є абсолютно унікальними, вони написані екпертами в області захворювання на синдром Кушинга у собак.
Інформація призначена для ветеринарних фахівців, які шукають відповіді на питання про правильність діагностування, точність лікування і спостереження за чотирилапими пацієнтами.