Актуальні дані по діагностиці та лікуванню синдрому кушинга

Показання для діагностики


Припущення, що пацієнт має гіперадренокортицизм (ГАК) ґрунтується на анамнезі та фізикальному обстеженні. Тести для оцінки ендокринної функції повинні виконуватися тільки, якщо є симптоми, характерні для ГАК. Автори впевнені, що, оскільки обізнаність щодо ГАК, захворювання у собак виявляється на значно більш ранніх стадіях. Як наслідок, клінічні прояви є більш стертими, а частота клінічних ознак та даних фізикального обстеження серед собак нижча, ніж описана у даних, опублікованих кілька десятиліть тому.

Первинним показанням для проведення досліджень, направлених на встановлення діагнозу ГАК, є наявність однієї або більше ознак, які часто зустрічаються (Таблиця 1). Якщо наявна лише одна клінічна ознака, то зазвичай це поліурія та полідипсія або алопеція та шкірні зміни, що вказують на ендокринне захворювання. Випадки, з якими стикаються дерматологи, можуть відрізнятись у клінічних проявах від тих, з якими звертаються до ветеринарів-терапевтів.

Відсутність одразу кількох ознак ГАК не виключає захворювання. Однак, чим більше порушень виявлено, тим сильніше показано продовжувати тестування. Наявність менш частих ознак підсилює необхідність подальшого тестування.

Таблиця 1. Клінічні прояви гіперадренокортицизму (ГАК) собак. Розподіл за частотою на підставі даних первинного обстеження.

часті

  • полідипсія
  • поліурія
  • поліфагія
  • задишка
  • збільшення живота
  • ендокринна алопеція
  • гепатомегалія
  • м’язова слабкість
  • системна артеріальна гіпертензія

менш часті

  • летаргія
  • гіперпігментація
  • комедони
  • тонка шкіра
  • погане відростання волосся після стрижки (гоління)
  • підтікання сечі
  • інсулінорезистентний цукровий діабет

рідкісні

  • тромбоемболія
  • розрив зв’язок
  • параліч лицьового нерву
  • псевдоміотонія
  • атрофія яєчок
  • персистуючий анеструс

Таблиця 2. Часті зміни лабораторних аналізів у собак з ГАК.

Загальний аналіз крові
  • Нейтрофільний лейкоцитоз
  • Лімфопенія
  • Еозинопенія
  • Тромбоцитоз
  • Легкий еритроцитоз

Біохімічний аналіз крові

  • Підвищена лужна фосфатаза
  • Підвищена аланінамінотрансфераза
  • Гіперхолестеринемія
  • Гіпертригліцеридемія
  • Гіперглікемія

Аналіз сечі

  • Питома вага сечі ≤1,018–1,020
  • Протеінурія
  • Ознаки наявності інфекції сечовивідних шляхів

Менш часті клінічні прояви ГАК включають анеструс і атрофію яєчок; слабкість зв’язок, яка може вести до їх розриву та кульгавості; параліч лицьового нерву та псевдоміотонію. Виражена поліурія, інфекція сечовивідних шляхів або їх поєднання можуть привести до підтікання сечі, особливо коли собака спить, і власники скаржаться на нетримання сечі у тварини. Гіперкоагуляція може привести до спонтанної тромбоемболії, що зазвичай уражає легеневі судини та викликає гострий респіраторний дистрес-синдром. Викликана кортизолом інсулінрезистентність може сприяти виникненню цукрового діабету та порушувати відповідь на введення екзогенного інсуліну. Якщо при первинному огляді менш часті клінічні прояви виявляються в першу чергу, ретельний збір анамнезу, дані фізикального обстеження та результати рутинних лабораторних аналізів часто надають додаткові докази на користь захворювання. Відсутність змін, перерахованих у таблицях 1 і 2, є основним негативним індикатором ГАК, тобто виключає його наявність.

Клінічні прояви можуть розвиватися вторинно внаслідок «мас-ефекту» пухлини гіпофіза або надниркових залоз (тобто стиснення прилеглих тканин). Велика пухлина гіпофіза може викликати неврологічні симптоми (синдром макропухлини гіпофізу), серед яких відсутність апетиту, анорексія, ступор, кружляння, безцільне блукання, атаксія та поведінкові порушення. Хоча синдром макропухлини гіпофіза розвивається у 10-25% через місяці й роки після встановлення діагнозу ГАК, деякі мають цей синдром, хоча й слабо виражений, вже при первинному обстеженні. Виявлення великої пухлини в гіпофізі при проведенні комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) при обстеженні з приводу неврологічної симптоматики є показанням для дослідження на ГАК. Злоякісні пухлини кори наднирників можуть проростати у діафрагмально-черевну вену, каудальну порожнисту вену або обидві, й викликати кровотечу у заочеревинний простір, постгеморагічну анемію та біль у животі, або формування пухлинного тромбу, який призводить до асциту або парезу задніх лап.

Тестування на ГАК рекомендується проводити в разі випадкового виявлення пухлини наднирників при візуалізаційному дослідженні, проведеному з іншого приводу (наприклад, щодо блювання). Дані анамнезу, фізикального обстеження та результатів стандартних аналізів крові та сечі зазвичай, але не завжди, свідчитимуть на користь ГАК, якщо він є, і вказуватимуть на потребу у додаткових аналізах. Оскільки наявність пухлини наднирників вимагає особливого периоперативного ведення, тестування на ГАК має бути рекомендовано до адреналектомії.

Результати загального аналізу крові (ЗАК), біохімічного аналізу крові, сечі, співвідношення білок: креатинін в сечі та вимірювання артеріального тиску можуть також свідчити про ГАК (Таблиця 2). Жодна із ознак, перерахованих у Таблиці 2, не є патогномонічною для ГАК. Результати лабораторних аналізів та показники артеріального тиску повинні інтерпретуватися у контексті анамнезу та результатів фізикального обстеження. Відсутність ознак, які часто зустрічаються, перерахованих в Таблиці 1, сильно знижує підозру в наявності ГАК. На противагу, відсутність лабораторних змін, наведених у таблиці 2, сама по собі не виключає ГАК. Якщо визначати концентрацію жовчних кислот, вона може бути дещо збільшена. Причинно-наслідковий зв’язок між ГАК і формуванням мукоцеле жовчного міхура наразі не встановлений. Виявлення двостороннього збільшення наднирників або пухлини наднирника при ультразвуковому обстеженні черевної порожнини забезпечує додатковий доказ діагнозу ГАК у собак із частими ознаками, перерахованими в Таблиці 1. Однак, нормальний розмір надниркових залоз при ультразвуковому дослідженні не виключає ГАК.

В ідеалі, тестування на ГАК необхідно уникати, якщо собака має серйозне захворювання. Багато хвороб впливають на результати скринінгових тестів на ГАК. Проводити специфічні тести не обов’язково у момент виявлення підозри. Рекомендується відкласти тестування до виліковування або досягнення контролю супутнього захворювання, але його наявність варто враховувати при інтерпретації результатів.

Загалом, показання для виконання діагностичних тестів на ГАК наступні:

  • Сумісні дані анамнезу та фізикального обстеження. Чим більше ознак, тим сильніша підозра. Біохімічний аналіз крові, ЗАК, аналіз сечі, співвідношення білок : креатинін у сечі, показники артеріального тиску самі по собі не є показаннями для тестування
  • Макропухлина гіпофізу
  • Собака із цукровим діабетом та постійною поганою відповіддю на високі дози інсуліну, яку не можна пояснити іншими причинами, у т.ч. причинами з боку власника
  • Пухлина надниркової залози
  • Персистуюча артеріальна гіпертензія. (Група авторів не досягла консенсусу з цього пункту. Деякі автори не тестують на ГАК, якщо артеріальна гіпертензія є єдиним порушенням).
Читати далі

Cкринінгові тести


Не існує тестів, що мають діагностичну точність 100%. Позитивна та негативна прогностична цінність тестів залежить від поширеності захворювання. У популяції, де проводиться належний скринінг і показник поширеності хвороби високий, всі діагностичні тести будуть більш точними.
Читати далі

Мала дексаметазонова проба


Принципи тесту. МДП (мала дексаметазонова проба) може демонструвати знижену чутливість осі ГГН до негативного глюкокортикоїдного зворотного зв'язку, одну з двох характерних ознак для встановлення діагнозу ГАК. На додачу, дексаметазон може метаболізуватися швидше у собак з ГАК, ніж у здорових собак. Резистентність до супресії дексаметазоном не відноситься до типу «все або нічого», це радше спектр; слабка резистентність може бути присутня на ранній стадії або в легких випадках, а у тяжчих випадках ГАК може спостерігатись більш виражена резистентність.
Читати далі

Стимуляційна проба з АКТГ


Принципи тесту та діагностична точність. Стимуляційна проба з АКТГ оцінює резерви надниркових залоз і є золотим стандартом діагностики ятрогенного ГАК. Внаслідок низької чутливості, її діагностична цінність як скринінгового тесту на спонтанний ГАК нижче, ніж у МДП.
Читати далі

Комбінована дексаметазонова/стимуляційна проба з АКТГ


Комбінована проба поєднує скринінгову стимуляційну пробу з АКТГ із великою дексаметазоновою пробою для диференційної діагностики. Оскільки діагноз ГАК  у межах комбінованої проби ґрунтується на результатах стимуляційної проби з АКТГ, вона має нижчу чутливість, ніж МДП.
Читати далі

Співвідношення кортикоїдів: креатиніну в сечі (СККС)


Принципи тесту та діагностична цінність. СККС показує інтегроване відображення продукції гормонів кори надниркових залоз. Визначення СККС може бути виконано одночасно з великою дексаметазоновою пробою (див. нижче). Така комбінація має перевагу, оскільки може продемонструвати як збільшену продукцію кортизолу, так і знижену чутливість до зворотного зв'язку глюкокортикоїдами.
Читати далі

Диференційні тести


Важливо диференціювати гіпофізарний ГАК і пухлини наднирників, оскільки їх лікування та прогноз різні. Спонтанний ГАК, внаслідок ектопічної секреції АКТГ або секреції кортизолу, викликаної прийомом їжі, рідкісне явище. Біохімічні тести (АКТГ собак, МДП, ВДП, супресія СККС дексаметазоном) можуть диференціювати гіпофізарний ГАК і пухлину наднирників, але немає 100% точного тесту. Тести для диференційної діагностики не повинні виконуватися, якщо скринінговий тест не дав позитивного результату.
Читати далі

Ендогенна концентрація АКТГ


Принцип тесту. АКТГ собак секретується в гіпофізі епізодично, в режимі пульсації у здорових собак і собак з гіпофізарним ГАК. Наявність циркадного ритму переконливо не продемонстровано, хоча в одному дослідженні повідомлялося про більш високі концентрації в плазмі наприкінці дня, у порівнянні з ранком. Концентрації cАКТГ не відрізнялися у здорових собак і собак, що мають гіпофізарний ГАК, і його вимірювання не має користі для скринінгу на ГАК. Вимірювання сАКТГ є найбільш точним, біохімічним тестом для диференціації гіпофізарного ГАК та пухлини наднирників
Читати далі

Тест пригнічення дексаметазону


Принципи тесту. У здорових собак введення дексаметазону викликає швидку та тривалу супресію секреції кортизолу. У пацієнтів з пухлиною наднирників, дексаметазон у будь-якому дозуванні не пригнічує секрецію кортизолу. У собак із гіпофізарним ГАК секреція АКТГ не пригнічується після введення низької дози дексаметазону (0,01 мг/кг), але у 75% собак з гіпофізарним ГАК концентрації кортизолу знижуються після призначення 0,1 мг/кг дексаметазону, що використовується у великій дексаметазоновій пробі. Інші 25% собак з гіпофізарним ГАК не демонструють супресію навіть після отримання високих доз дексаметазону. У собак із гіпофізарним ГАК, у яких не відбувається супресія, більш ймовірна наявність великої пухлини гіпофізу.
Читати далі

Діагностична візуалізація


Діагноз ГАК не може бути підтверджений тільки за допомогою візуалізації (ультрасонографія, КТ, МРТ) і повинен ґрунтуватися на гормональних тестах. Більш того, візуалізація нормальних надниркових залоз не виключає ГАК.
Читати далі

Визначення попередників кортизолу та статевих гормонів надниркових залоз


Синдром атипового або прихованого ГАК визначається як «синдром, при якому собака виглядає як та, що має ГАК, на підставі анамнезу, фізикального обстеження та клініко-патологічних знахідок, але показники тестів МДП, СККС, і стимуляційної проби з АКТГ – в межах норми. Автори віддають перевагу терміну «прихований» над терміном «атиповий», але також відзначають, що в людській медичній літературі, термін «прихований ГАК» використовується для пацієнтів, які не демонструють типові симптоми ГАК, тобто тих, які мають субклінічне або безсимптомне захворювання. Оскільки цей термін відомий, автори вважають за краще користуватися назвою синдром «прихованого ГАК». Прийнята в даний час теорія, яка, можливо, є некоректною, стверджує, що «прихований ГАК» спостерігається внаслідок порушеної секреції статевих гормонів наднирниками. Автори не вважають, що статеві гормони викликають «прихований ГАК». Читачі можуть ознайомитися з дискусією з приводу доказів за та проти цієї теорії.
Читати далі

Блок-схема лікування та моніторингу хвороби


Дозу препарату Веторил® слід підбирати в залежності від індивідуальної реакції організму на терапію, яка оцінюється шляхом контролю клінічної картини і результатів лабораторних тестів. Необхідно взяти проби для біохімічного дослідження (включаючи електроліти) і виконати тест стимуляції АКТГ до початку лікування, потім через 10 днів, 4 тижні, 12 тижнів, а згодом кожні 3 місяці після постановки первинного діагнозу і після кожної корекції дози.
Читати далі

Список інформаційних та літературних джерел


Capen CC, Martin SL, Koestner A. Neoplasms in the adenohypophysis of dogs. Path Vet 1967;4:301–325. Ling GV, Stabenfeldt GH, Comer KM, et al. Canine hyperadrenocorticism: Pretreatment clinical and laboratory evaluation of 117 cases. J Am Vet Med Assoc 1979;174:1211–1215. Neiger R, Ramsey IK, O’Conner J, et al. Trilostane treatment of 78 dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. Vet Rec 2002;150:799–804. Owens JM, Drucker WD. Hyperadrenocorticism in the dog: Canine Cushing’s syndrome. Vet Clin North Am 1977;7:583–602.
Читати далі

Відмова від відповідальності


Інформація, що з'являється на веб-сайті https://kushing.org.ua/ надається на умовах «як є» («as is») та призначена тільки для загального розуміння та навчання споживачів. Будь-який доступ до цієї інформації є добровільним і несе відповідальність за ризик користувача.
Читати далі
* Узгоджені рекомендації Американського коледжу ветеринарної медицини внутрішніх хвороб (ACVIM https://www.acvim.org/) надають ветеринарній спільноті найсвіжішу інформацію про патофізіологію, діагностику та лікування клінічно важливих захворювань тварин.
Відеотека
Гиперадренокортицизм у собак: выход есть! (часть 1)
Гиперадренокортицизм у собак: выход есть! (часть 2)
Гиперадренокортицизм у собак: выход есть! (часть 1)
Гиперадренокортицизм у собак: выход есть! (часть 2)
Чому діагностування спонтанного гіперадренокортицизму (ГАК) у собак є складним
Анамнез
До початку лабораторних досліджень необхідно виділити ознаки захворювання ГАК і звернути увагу на клінічну картину.
Фізикальне діагностування
100% -их біохімічних скринінгових або диференціальних тестів для визначення ГАК не існує. Ми даємо інформацію про те, як тестувати.
Тести
Одноразовий вимір концентрації кортизолу не має цінності. Прогрес розвитку тестів і методів на тлі застарілих норм вимагає нових підходів.
зареєструйтеся і отримаєте доступ до всіх ресурсів сайту

Статті на нашому сайті є абсолютно унікальними, вони написані екпертами в області захворювання на синдром Кушинга у собак.

Інформація призначена для ветеринарних фахівців, які шукають відповіді на питання про правильність діагностування, точність лікування і спостереження за чотирилапими пацієнтами.

Ми ділимося знаннями. ви рятуєте життя.